自發性蛛網膜下腔出血的誤診分析與臨床研究

王禹春榮 陽榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院放射科，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000）

自發性蛛網膜下腔出血的誤診分析與臨床研究

王禹春1榮 陽2榮根滿3

（1 遼寧省遼陽市中心醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院放射科，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析自發性蛛網膜下腔出血誤診率與臨床意義。方法 對92例自發性蛛網膜下腔出血誤診的臨床資料進行回顧性分析。結果本組92例自發性蛛網膜下腔出血患者，出現臨床癥狀到確定診斷的時間為30 min～15 d，誤診率為21.7%。臨床治愈80例，死亡12例。結論CT診斷自發性蛛網膜下腔出血既方便又快捷，可提高早期診斷率，降低誤診率，而對頭顱CT（-）的疑診患者，適時選擇腰椎穿刺幫助確診。

蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣；誤診分析；影像診斷；腰椎穿刺

自發性蛛網膜下腔出血（SAH)，是神經科的常見病，再發率、病死率較高。如能及時、準確的診斷，則可降低其再出血和死亡的發生。目前雖然CT已經普及應用，但是SAH的誤診率仍然較高[1-4]。現將本院2011年1月至2015年6月診治的92例SAH病例進行回顧性研究，分析誤診原因，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組92例患者，男48例，女44例，年齡35～80歲。65歲以下54例，65歲以上38例，無明顯高峰年齡段。有高血壓、動脈硬化病史者36例。

1.2臨床表現：頭痛者58例，伴惡心、嘔吐者36例，僅表現枕、頸部疼痛者12例，意識障礙者14例，抽搐8例。有腦膜刺激征者60例，血壓增高者50例，眼球運動障礙10例，枕神經壓痛陽性12例，四肢癱瘓者6例，偏癱者12例，雙下肢膝腱反射減低22例，出現病理征陽性者26例。

1.3輔助檢查：有42例行頭CT掃描，其中14例頭CT未見異常。陽性率為85.3%，76例行腰椎穿刺抽取腦脊液檢查，其中血性腦脊液38例，淡紅色20例，淺黃色18例、顱內壓在180 mm H2O以上者62例。

1.4確診時間及誤診疾病：出現臨床癥狀確定診斷的時間為30 min～15 d，確診之前，6例被診斷為枕神經痛，4例診斷為頸椎病，6例誤診為高血壓病，2例診斷為上呼吸道感染，2例被診斷為腦梗死，誤診率為21.7%。

2　結 果

本組92例，臨床治愈80例，死亡12例，發生腦血管痙攣者6例，其中早發性4例，晚發性2例。再出血者10例，發生腦積水6例。外科手術治療18例。

3　討 論

SAH作為一種常見病，診斷并不困難。隨著CT的普及應用，使得SAH的診斷更加方便、快捷，尤其對不易接受腰椎穿刺檢查的疑診病例得以及時確診，大大提高了SAH的早期診斷率。但是，近年來本院遇到不少病例，因患者缺乏SAH典型的臨床表現，被診斷為其他疾病，錯過了有效的檢查手段而被誤診。這必然增加了SAH的再出血、腦血管痙攣及死亡的發生率。本組病例最長誤診時間達15 d。14例患者分別被診斷為“上呼吸道感染”、“枕神經痛”和“頸椎病”的患者，確診前一直于門診治療，2例因頭CT（-），診斷為腦梗死的患者，已用活血藥治療。分析這些病例，造成誤診的原因除了患者不具備頭痛、嘔吐伴腦膜刺激征等典型的臨床表現之外，還應該注意CT檢查顯影的時間規律、老年患者的臨床特點及不典型癥狀持續時間等[5-7]。

3.1本組病例不典型癥狀有患者僅表現枕肩項疼痛，枕神經壓痛，頸部活動受限，極易誤診為枕神經痛或頸椎痛；單純的頭痛，而腦膜刺激征（-）；頭痛、血壓高，無腦膜刺激征，被診斷為“高血壓病”，由此未行相應的檢查，筆者認為上述情況如持續1周以上仍不減輕，應引起重視[8-10]。

3.2對于頭痛、血壓高的老年人（65歲以上），尤其伴有精神不振的患者，如果血壓控制后仍頭痛，要高度懷疑SAH。以往認為老年人頭痛、嘔吐發生率低（本組占36.3%）；意識障礙發生率高（本組意識障礙14例，老年人占10例，占71.4%）；腦膜刺激征發生率低（本組占42.9%）。本組病例基本符合上述規律。但是65歲以下的54例中青年病例中，有18例無腦膜刺激征，占其發生率的33.3%，應當引起我們的重視。本院通過頭CT掃描結合腦脊液檢查發現，腦膜刺激征出現與否和出血量多少不完全成正比例關系。多數腦膜刺激征陰性的病例，出血量較少，部分出血量大的病例，臨床上也無腦膜刺激征。

3.3CT是診斷SAH敏感、無創性的重要檢查方法。但是由于CT對SAH的陽性離隨時間的推移而不同，時間越長陽性率越低，故對病史稍長、而頭CT（-）的疑診患者，仍要依靠傳統的微創性檢查腰椎穿刺幫助確診[11-15]。

因此筆者認為，為了降低SAH的誤診率，應高度重視頭痛、血壓高的老年人，持續存在的枕頸部疼痛的患者，頭痛、嘔吐而腦膜刺激征陰性的病例。對患者全面分析，適時選擇腰椎穿刺[16-18]。

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