妊娠中晚期急性闌尾炎患者的早期手術治療

羅 瑞

（沈陽市第一人民醫院普外科，遼寧 沈陽 110042）

妊娠中晚期急性闌尾炎患者的早期手術治療

羅 瑞

（沈陽市第一人民醫院普外科，遼寧 沈陽 110042）

目的 探討早期手術治療妊娠中晚期急性闌尾炎的臨床效果。方法 回顧分析2013年6月，我院婦產科收治的32例妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床資料。所有患者均采用闌尾切除術，其中3例患者同時進行剖宮產。結果 只行闌尾切除術的28例患者手術后7～10 d拆線出院，繼續妊娠。1例患者出現切口感染，經抗感染治療后繼續妊娠。3例同時施行剖宮產的患者，術后母嬰平安。早期手術治療妊娠中晚期急性闌尾炎的成功率為100%。結論 妊娠中晚期急性闌尾炎應盡快采用手術治療，及時的治療能減少并發癥，確保母嬰的平安。

妊娠中晚期；急性闌尾炎；手術；剖宮產；感染

妊娠合并急性闌尾炎在全球的發病率為0.05%～0.2%[1]，而國內文獻報道，我國妊娠合并急性闌尾炎的發病率為0.05%～0.1%[2]。闌尾炎合并妊娠是常見的妊娠期外科疾病，其發病率是非妊娠期的2～3陪，好發于妊娠期前6個月。由于孕婦的子宮增大，闌尾和大網膜位置改變癥狀在臨床表現不明顯，容易造成誤診、漏診，延誤治療，闌尾炎發展成為彌漫性腹膜炎，最終導致早產或流產。妊娠中晚期合并闌尾炎，學界均認為及早進行手術治療對母嬰更有利，絕大多數嬰兒能夠成活。保守治療可能會延誤治療，導致彌漫性腹膜炎并發闌尾穿孔而造成更嚴重的后果。

1　資料與方法

1.1基本資料：回顧分析2013年6月，我院婦產科收治的32例妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床資料?；颊撸╪=32）的年齡分布23～41歲，平均年齡為（29.39±2.58）歲；孕周14～39周，平均孕周為（32.12± 1.27）周；孕中期13例，孕晚期19例；初次妊娠25例，再次妊娠7例。

1.2臨床表現：所有孕婦均有不同程度的腹痛，其中轉移性右下腹疼痛7例（21.78%），右上腹壓痛5例（15.62%），右中腹壓痛8例（25.00%），右側腰痛7例（21.78%），臍周痛5例（15.62%）。15例患者（46.87%）伴發惡心、嘔吐，6例患者（18.75%）發熱，2例患者（6.25%）出現腹瀉。實驗室檢查血常規白細胞總數，其中白細胞數在（10～15）×109/L的有14例（43.75%），白細胞數＞15×109/L的有18例（56.25%）。所有患者均通過B超檢查發現闌尾結構腫脹且呈多層管狀結構，確診為急性闌尾炎。

1.3治療方法：本組32例患者均手術治療進行闌尾切除術，麻醉方式采用硬膜外麻醉，手術切口以壓痛點為中心，在右腹直肌旁做縱切口或在麥氏切口上移2 cm做切口。手術中用濕紗墊隔阻子宮免受刺激，以回盲部作為參照查找闌尾。切除闌尾時要盡量吸盡膿液，鹽水紗布吸凈盆腔積液，此可以避免沖洗腹腔。若闌尾穿孔或腹腔滲液較多可放置軟膠或管煙卷引流，如非必要，盡量不放置引流管，術后也盡早拔出引流管。給患者抑宮縮和青霉素類或頭孢菌素類藥物抗感染及保胎治療。根據胎兒的發育情況，其中3例患者選擇同時進行剖宮產。

2　結 果

只行闌尾切除術的28例患者手術后7～10 d拆線出院，繼續妊娠。1例患者出現切口感染，經抗感染治療后繼續妊娠。3例同時施行剖宮產的患者，術后母嬰平安。早期手術治療妊娠中晚期急性闌尾炎的成功率為100%。

3　討 論

妊娠合并急性闌尾炎發展迅速，闌尾穿孔和繼發彌漫性腹膜炎的發生率是非妊娠期的1.5～3.5倍[3]。因為子宮增大，妨礙大網膜游走，其防衛作用下降，同時將腹壁與炎癥的闌尾分開，使腹壁防衛能力下降。其次，妊娠期淋巴和盆腔血液循環旺盛，毛細血管通透性增強，組織蛋白溶解能力加強，妊娠期皮質激素分泌增多，抑制免疫應答機制，促進炎癥發展，易誘發宮縮而致流產和早產。有研究表示闌尾炎病程在24 h得到控制，術后病理證實為化膿性闌尾炎的發生率為26.32%，穿孔率為0；但未能在24 h控制病程，那么化膿性闌尾炎發生率高達54%，穿孔率高達23%，單純性闌尾炎孕婦胎兒丟失率為5%，闌尾炎合并穿孔，那么胎兒丟失率高達36%[4]。

妊娠合并急性闌尾炎的臨床表現與非妊娠婦女相同，但是妊娠中晚期，孕婦子宮增大，盲腸和闌尾被子宮向右推擠上腹移位，壓痛部位也隨之改變。炎癥闌尾難以刺激到壁層腹膜導致壓痛、反跳痛和肌緊張均不太明顯。這些因素致使妊娠中晚期急性闌尾炎難于確診。當孕婦出現發熱，白細胞計數＞15×109/L時，可能就是闌尾炎，一般情況下用超聲診斷，B超顯示闌尾呈低回聲管狀結構，橫切面周圍似同心圓的“靶”圖像[5]，闌尾直徑≥7 mm則可診斷為急性闌尾炎。

妊娠中晚期合并闌尾炎，學界均認為及早進行手術治療對母嬰更有利，絕大多數嬰兒能夠成活。保守治療可能會延誤治療，導致彌漫性腹膜炎并發闌尾穿孔而造成更嚴重的后果。本組研究對象只行闌尾切除術的28例患者手術后7～10 d拆線出院，繼續妊娠。1例患者出現切口感染，經抗感染治療后繼續妊娠。3例同時施行剖宮產的患者，術后母嬰平安。早期手術治療妊娠中晚期急性闌尾炎的成功率為100%。劉衍奎等[6]對66例妊娠中晚期合并闌尾炎的患者施行保守治療，治愈率為65.15%；對40例患者進行闌尾切除術，治愈率為100%，治療時間、住院費用、腸胃功能恢復時間及并發癥發生情況均優于保守治療。部分患者及其家屬擔心妊娠期間進行手術治療可能會影響胎兒發育和孕婦健康，最終影響母嬰結局。故有部分患者堅持保守治療，直至分娩。對于這部分患者，應多與其交流，建議手術切除闌尾作為臨床治療妊娠合并急性闌尾炎的首選方法。若患者依然堅持保守治療，則要囑咐家屬要悉心照顧患者，若有任何異常，馬上送院治療。

妊娠中晚期的闌尾切除術應在腹部壓痛最明顯處取切口，因為子宮增大導致闌尾移位，壓痛最明顯處也就是闌尾所在位置，也可在麥氏切口上移2 cm。患者的右臀部抬高45°或調整手術床使患者向左側傾斜，便于暴露闌尾，減少手術對子宮牽拉。術中要吸盡膿液，可用奧硝唑液清洗吸盡，盡量不要全腹沖洗。切除闌尾后不主張放引流管，因引流管可能會刺激子宮引起流產和早產。但若腹腔炎癥重，應于其附近放置引流管，術后也盡早拔出引流管。另外腹腔鏡微創手術也是治療闌尾炎的一種手術方式[7]，可能更適宜妊娠期患者。

綜上所述，妊娠合并急性闌尾炎的關鍵在盡早確診和盡早手術治療。闌尾炎切除術本身并不誘發流產及早產，但是誤診、漏診和延誤治療，導闌尾炎致病情加重，并發的闌尾穿孔或腹膜炎等則可能威脅母嬰的生命。

[1] Augustin G,Majerovic M.Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,131(1): 4-12.

[2] 盧壁輝,張會迎.關于妊娠期急性闌尾炎臨床探討[J].中外醫學研究,2013,11(2):130-131.

[3] 張兵.中晚期妊娠合并急性闌尾炎早期手術治療22例體會[J].中國當代醫藥,2011,24(1):220-221.

[4] 譚三智,黃桂填.妊娠合并急性闌尾炎手術時機分析[J].廣州醫藥,2011,4(4):21-23.

[5] 王傳學,楊林.妊娠中晚期闌尾炎66例診治分析[J].中國婦幼保健,2014,22(1):3554-3555.

[6] 劉衍奎.外科手術和保守方法治療妊娠合并急性闌尾炎的效果比較[J].吉林醫學,2013,8(2):1449-1450.

[7] 蒲慧然,李全,車秀英,等.免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療妊娠合并急性闌尾炎臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,22(1):121-122.

R656.8

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1671-8194（2015）35-0086-02