婦科腹腔鏡手術(shù)體位對(duì)生理功能的影響和臨床護(hù)理

劉 波

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

婦科腹腔鏡手術(shù)體位對(duì)生理功能的影響和臨床護(hù)理

劉 波

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

婦科；腹腔鏡手術(shù)；體位；生理功能；臨床護(hù)理

近年來，腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾患已經(jīng)成為目前手術(shù)的趨勢(shì)。而腹腔鏡手術(shù)體位多變，其手術(shù)體位護(hù)理尤其重要。合理安置手術(shù)體位是手術(shù)室護(hù)士的基本功，體位擺放是否合適，不僅關(guān)系到術(shù)者在術(shù)中能否順利操作，還關(guān)系到患者的安全。合理的手術(shù)體位是確保手術(shù)順利進(jìn)行的主要條件之一。它既要保證充分暴露手術(shù)視野，便于術(shù)者操作，又要使患者在手術(shù)中盡可能處于舒適的位置，同時(shí)還要做到防止術(shù)中因體位不當(dāng)而引起的各種損傷［1］。所以，體位的擺放應(yīng)按人體力學(xué)的要求，遵循“正確、安全、舒適”的三要素原則，才能能最大限度地降低由于手術(shù)體位不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。為此，筆者在闡述婦科腹腔鏡手術(shù)體位對(duì)生理功能的影響的基礎(chǔ)上，提出不同體位護(hù)理問題和不同體位的臨床護(hù)理措施如下。

1　腹腔鏡手術(shù)體位及其對(duì)生理功能的影晌

1.1截石位：截石位在婦科會(huì)陰手術(shù)中常用，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、陰式全子宮切除及子宮內(nèi)膜癌廣泛全子宮切除手術(shù)、淋巴清掃、不孕癥檢查時(shí)應(yīng)用此體位，并配合使用頭低足高位。故對(duì)生理功能影響較大，而且截石位又是最易影響操作及引起并發(fā)癥的體位。

1.2仰臥位：平臥位在婦科腹腔鏡手術(shù)中也較常用，腹腔鏡下子宮肌瘤挖除、異位妊娠、卵巢癌、卵巢囊腫，均應(yīng)用此體位，并結(jié)合使用頭低足高位或頭高足低位。此體位對(duì)患者生理基本無干擾，但對(duì)較長時(shí)間合并心功能不全患者有一定危險(xiǎn)性。

1.3頭高足低位：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，通常置頭高足低10°～20°，可防止小腸和結(jié)腸膨出盆腔，減少人工氣腹后腹腔盲目穿刺時(shí)的并發(fā)癥。此體位在婦科腹腔鏡手術(shù)中只用于輔助體位，時(shí)間較短。對(duì)患者生理干擾較小，回心血量減少，心臟負(fù)荷降低。

1.4頭低足高位：患者仰臥垂頭10°～20°，有時(shí)為了手術(shù)視野開闊，需要頭低30°。此體位常用于下腹部腹腔鏡手術(shù)，如全子宮切除術(shù)等，由于過度或長時(shí)間垂頭傾斜、患者年齡、血管內(nèi)容量狀況、有無心臟疾患伴隨麻醉藥物和通氣技巧的不同對(duì)患者生理干擾甚大，會(huì)引起明顯的心血管功能改變，尤其在CO2氣腹后，并可引起頭頸部充血，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高，同時(shí)又可導(dǎo)致消化液的反流。

2　不同體位常見護(hù)理問題和護(hù)理

2.1有受傷危險(xiǎn)和護(hù)理：全麻后患者無肌張力，擺放手術(shù)體位時(shí)，動(dòng)作要輕、協(xié)調(diào)，尤其是幾個(gè)人一同搬動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要統(tǒng)一，防止關(guān)節(jié)脫位。肢體放在支架上時(shí)，及時(shí)妥善固定，防止摔傷骨折。

2.2有血管、神經(jīng)損傷危險(xiǎn)和護(hù)理：左手外展不可超過90°，防止受壓，防止臂叢神經(jīng)損傷，約束帶松緊要適宜，雙下肢外展不可超過45°，腘窩處墊小軟枕以防止腓總神經(jīng)損傷；兩側(cè)肩托放置不可太靠近頸部，防止頸動(dòng)脈受壓，影響血壓和呼吸。

2.3潛在皮膚完整性受損和護(hù)理：電刀負(fù)極板應(yīng)放置于肌肉豐富處，功率大小應(yīng)適宜，減少電流對(duì)機(jī)體的損傷，負(fù)極板放于臀部時(shí)，臀部皮膚要保持干燥，防止燒傷、燙傷，右手固定在肢體的外側(cè)，需用包布將右手指包裹，防止接觸床沿或腿架的金屬。

2.4組織灌流量改變和護(hù)理：靜脈通道建立在外展的左上肢，采用Y型留置針，既方便麻醉給藥，又可觀察通路情況，保持通路通暢；術(shù)中注意觀察尿量；導(dǎo)尿管于麻醉后安置，以減輕患者的痛苦，放置妥當(dāng)，保持通暢。

2.5體溫改變和護(hù)理：由于暴露肢體范圍較大，患者容易受涼，消毒時(shí)適當(dāng)提高室溫。

3　不同體位的臨床護(hù)理

3.1仰臥位的護(hù)理：對(duì)仰臥手術(shù)患者，應(yīng)保持床單平整無皺褶，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，自然放松，使膝和鉻部適當(dāng)屈曲，有利于腹壁肌肉松弛。頭下置一約3～5 cm的軟枕，右手平放于身旁中單下，將中單塞在床墊下固定，左上肢外展不超過90°置托手架上，前臂用寬4～5 cm四層棉布縫制的上肢約束帶固定。膝下墊軟枕，墊高20°，在膝關(guān)節(jié)上5 cm處用寬10～12 cm四層棉布縫制的下肢約束帶固定。

3.2頭低足高位的護(hù)理：為防止頭低時(shí)肢體下滑，肩胛崗處各放一肩托固定，并墊12 cm×15 cm小肩枕。防止角膜干燥和潰瘍，雙眼涂金霉素眼藥膏。放置頭架平行于下頜角，氣管導(dǎo)管用繃帶固定在頭架上，防止氣管導(dǎo)管移位或脫落。

3.3截石位的護(hù)理：擺截石位應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行。患者全麻后，將患者臀部移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，將2只支腿架固定好，兩腿分開放在兩側(cè)支腿架上，床尾板向下、向外反折90°，支腿架應(yīng)托住小腿與小腿平行，并于支腿架托上墊軟墊。高度以患者仰臥屈髂時(shí)高度相等，動(dòng)作應(yīng)輕，否則容易損傷骶髂關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)彎曲度在90°～100°，過小易壓傷腦窩血管及神經(jīng)，提醒醫(yī)師切勿將手或器械放在患者膝部。臀部墊一橡膠單防水，防止會(huì)陰部清洗、消毒時(shí)，消毒液沾濕床單，保持臀部清潔、干燥，防止壓瘡，也防止影響電凝器負(fù)極板的功能，必要時(shí)在臀部下方墊一長軟枕，使坐骨結(jié)節(jié)超出手術(shù)臺(tái)面5～6 cm，雙腿分開程度適宜約80°～90°之間，分開過大，腓骨小頭壓在腿托上，易致腓總神經(jīng)損傷；過小不利于術(shù)者操作。支腿架的2個(gè)關(guān)節(jié)在擺好體位后，要再次擰緊固定牢，術(shù)中隨時(shí)觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。小腿上方及膝關(guān)節(jié)用約束帶固定。頭低位結(jié)合截石位時(shí)功能殘氣量明顯減少，以致引起術(shù)后動(dòng)脈血氧降低，因此應(yīng)密切注意手術(shù)患者的氧氣供給。

3.4手術(shù)體位安置的護(hù)理：術(shù)前要訪視患者，耐心向患者講解腹腔鏡手術(shù)目的、方法，尤其重點(diǎn)說明術(shù)前禁飲食的重要性、麻醉方式及如何配合麻醉和手術(shù)，并向患者介紹手術(shù)體位對(duì)手術(shù)的必要性，正確評(píng)估患者，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼感，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。介紹手術(shù)流程、手術(shù)方式的先進(jìn)性，同時(shí)提高患者對(duì)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后并發(fā)癥的心理承受力。通過護(hù)患真誠的交流取得患者的信任。既幫助患者客觀、全面認(rèn)識(shí)腹腔鏡手術(shù)，又使患者消除顧慮、減輕心理壓力，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。術(shù)前要全面了解患者，如雙下肢活動(dòng)情況，以免引起術(shù)后不必要的護(hù)理糾紛。

術(shù)中洗手護(hù)士應(yīng)提前20 min刷手，整理器械臺(tái)，準(zhǔn)備手術(shù)所需用物；待皮膚消毒后，將手術(shù)刀和氣腹針先后遞與術(shù)者，為防止鏡面進(jìn)入腹腔內(nèi)因溫差起霧影響清晰度，可在鏡面上滴防霧油或先將鏡面插入80 ℃左右熱水中加溫2～3 min；根據(jù)手術(shù)需要傳遞分離鉗、剪、電凝鉤等，動(dòng)作要輕柔，及時(shí)清除操作器械上的血污、焦痂等，并注意勿將光導(dǎo)纖維折成銳角、扭曲，以免折斷光纖。

患者入手術(shù)室后，巡回護(hù)士要熱情接待，消除其恐懼心理；讓其平臥于手術(shù)床上，迅速建立靜脈通道以配合麻醉；正確安裝腹腔鏡的儀器、設(shè)備，電視屏幕面向術(shù)者。將電刀負(fù)極板置于患者肌肉豐滿處與皮膚完全接觸，并檢查身體勿觸及金屬物品，防止電燒傷；消毒鋪單后，接過臺(tái)上遞下的光導(dǎo)纖維、氣腹管、沖洗吸引管、電凝線，分別連接到相應(yīng)的儀器上，接通電源，調(diào)節(jié)到所需功率；體位調(diào)節(jié)：先取仰臥位作腹部穿刺，如行腹腔鏡輔助宮腔鏡子宮隔切除術(shù)則在腹腔鏡探查后即改為仰臥膀胱截石位；術(shù)中密切觀察病情變化，注意對(duì)CO2氣腹機(jī)的監(jiān)視和調(diào)節(jié)。腹腔沖洗用0.9%的氯化鈉溶液，注意沖洗液的用量，保持進(jìn)出的平衡。

術(shù)后要逐側(cè)、緩慢放下雙下肢，并監(jiān)測(cè)血壓、體溫、脈搏等生命體征，常規(guī)定時(shí)按摩雙下肢肌肉，避免靜脈血栓的形成。

體位安置應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，床單元要平整無皺褶。上肢輸液時(shí)，外展不可超過90°，手術(shù)者及助手不能倚靠在外展的手臂上，并注意外展手臂的保暖，否則可損傷臂叢神經(jīng)。在擺放截石位時(shí)注意將雙下肢擺放高度一致，以患者ā窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，雙腿分開適度，安置體位時(shí)注意患者是否舒適，術(shù)中巡回護(hù)士隨時(shí)注意患者有無異常情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

［1］姜曉晶，王晶，姜靜.手術(shù)體位不當(dāng)所致并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2001，25（12）:934-935.

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