1例中樞神經系統分流裝置感染患者的藥學監護及體會

韓 銳，付桂英，王 靜，賈立華，趙振滿，任文靜，張婉璐，尹 月

（中國人民解放軍307醫院，北京 100071）

1例中樞神經系統分流裝置感染患者的藥學監護及體會

韓 銳，付桂英，王 靜，賈立華，趙振滿，任文靜，張婉璐，尹 月

（中國人民解放軍307醫院，北京 100071）

目的探討中樞神經系統分流裝置相關感染的抗菌藥物選擇。方法 1例青少年患者在行腦脊液分流術后發生感染，臨床藥師通過會診參與藥學治療。結果臨床藥師提出可行性藥物治療意見并全程藥學監護，患者感染控制，抗感染治療安全有效。結論臨床藥師參與臨床治療實踐，有利于提高臨床藥物治療學水平。

中樞神經系統分流裝置感染；臨床藥師；藥學監護

中樞神經系統分流裝置感染屬中樞神經系統感染，但中文文獻報道甚少。筆者以1例腦出血合并中樞神經系統分流裝置相關感染為例，針對治療過程中涉及的抗感染藥物選擇、耐藥菌治療、藥物敏感性分析展開藥學監護，總結治療經驗，闡明臨床藥師在參與臨床治療實踐中可發揮的重要作用。

1 病例摘要

患者男，17歲，身高 175 cm，體重67 kg。主訴“突發意識障礙、嘔吐6小時”。2013年8月9日被室友發現嘔吐、意識障礙，嘔吐物為淡黃色液體，不能喚醒，小便失禁，遂將其送至我院急診。行頭顱CT檢查示雙側側腦室出血、蛛網膜下腔出血，后收入神經外科重癥監護室(ICU)。既往體健。入院體格檢查示嗜睡，煩躁，呼喚睜眼，偶可回答簡單問題，遵囑動作，格拉斯哥昏迷評分（GCS）13分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力可，病理征（-），頸抵抗（+）。入院診斷為雙側側腦室出血，蛛網膜下腔出血。

患者入院當日行雙側側腦室穿刺引流術；8月20日拔除左側側腦室引流管，同日行腰大池引流術；8月23日上午在靜脈復合麻醉下行全腦血管造影術，下午急診在局部麻醉下行右側側腦室穿刺外引流術；8月24日上午因腦部再次出血在靜脈復合麻醉下行顱內動靜脈畸形血管內栓塞術。

患者8月9日入院后血常規示白細胞升高（32.27×109/L），考慮應激反應；同日行雙側側腦室穿刺引流術，雙側引流管引出暗紅色液體；圍術期一次性給予頭孢呋辛 1.5 g預防感染。8月10日至13日訴頭痛、發熱，體溫波動于38.7℃，8月13日血常規示白細胞升高（10.81×109/L）、中性粒細胞百分率升高（81.6%）。8月14日拔除右側側腦室引流管，同時考慮患者不除外中樞神經系統感染，給予頭孢曲松1 g，1次/日。8月14日至20日患者頭痛、煩躁，體溫波動于 38.5℃。8月20日頭顱CTA示，左側大腦前動脈遠端血管畸形類病變可能性大。8月19日晚患者煩躁，自行將左側側腦室引流管拔出少許，敷料滲濕，故于次日手術室拔除左側側腦室引流管，行腰大池引流術，留取腦脊液分別做常規、生化檢查、培養，當日腦脊液常規示外觀黃色透明，白細胞數升高（70×106/L）、腦脊液細胞總數升高（90×106/L），腦脊液生化示葡萄糖（Glu）下降（1.99 mmol/L）、總蛋白(TP)升高（0.9 g/L），血常規無明顯異常。8月23日腦脊液培養回報鮑曼不動桿菌，對環丙沙星、美羅培南、亞胺培南西司他丁、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、妥布霉素、復方新諾明、左氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦、頭孢吡肟敏感；對氨芐西林、氨曲南、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛耐藥。臨床醫師考慮為污染菌，繼續原抗感染方案頭孢曲松治療。8月26日高熱不退，腦脊液渾濁，請臨床藥師會診，建議停用頭孢曲松，調整為美羅培南抗感染。8月26日至30日體溫有一定程度下降，8月30日腦脊液培養見溶血性葡萄球菌（MRCNS），臨床藥師再次會診，加用萬古霉素抗感染。患者體溫逐漸下降至正常，9月6日停用美羅培南和萬古霉素，9月12日平安出院。

2 藥學監護

2.1 第1次藥學會診分析和抗感染方案建議

會診分析：8月26日臨床科室考慮患者病情加重，請臨床藥師會診并制訂抗感染方案。臨床藥師查看，患者仍有發熱，頭痛，精神狀態改變，但因腦出血，難以與中樞神經系統感染的臨床表現區分。查看輔助檢查結果，8月23日及26日腦脊液常規和生化結果，且目前細菌培養（+）均支持患者存在中樞部位感染，考慮頭孢曲松抗感染無效。

患者留置側腦室引流管后出現感染，考慮感染類型為中樞神經系統分流裝置相關感染。分流裝置引起感染的原因是與外界相通的管道使顱內細菌感染可能性增大，另外皮膚菌群可通過導管移行至顱內導致感染[1]。該患者8月9日手術置腦室引流管，8月19日自行拔出導管少許，引起導管松動滲液。各個環節均可導致細菌感染。此時培養出的鮑曼不動桿菌可信度較大，因臨床藥師了解到該患者留取的腦脊液標本是在手術室取得的，污染的可能性極小。《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[2]指出，2010年中國CHINET細菌耐藥性監測提示不動桿菌位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的首位，分離率為7.2%。鮑曼不動桿菌中樞神經系統感染最重要的高危因素為外傷或手術導致血腦屏障破壞及術后留置引流管。因此目前鮑曼不動桿菌感染可能性大，中樞神經系統感染在抗菌藥物選擇時需考慮血腦屏障穿透力、組織濃度、并應使用足夠劑量。鮑曼不動桿菌感染治療方案通常有如下選擇[3-6]：碳青霉烯；舒巴坦制劑，但現有復方頭孢哌酮舒巴坦的血腦屏障穿透力弱；多黏菌素(國內無藥)；替加環素腦脊液濃度較低；其他抗菌藥物體外有活性，但耐藥率較高，且患者未滿18歲，喹諾酮類亦不在考慮范圍。

藥學監護：綜合上述因素，臨床藥師建議，選用能通過血腦屏障的美羅培南，使用高劑量2 g，每8 h 1次，停用頭孢曲松；另監測腦脊液常規、生化；繼續送腦脊液細菌、真菌培養；查降鈣素原。監護點包括美羅培南不良反應，較其他碳青霉烯類藥物輕微，如中樞神經系統不良反應發生率較低。臨床藥師關注患者體溫控制情況、感染性指標變化情況等。

2.2 第2次藥學會診分析和抗感染方案建議

會診分析：8月30日腦脊液培養示溶血性葡萄球菌，臨床藥師第2次會診。對于該菌是否為致病菌，臨床藥師有2種看法，一方面，藥師詢問后得知樣本來自于接樣瓶，接樣瓶長時間置空氣中開放環境易污染凝固酶陰性葡萄球菌，8月26日至30日患者腦脊液白細胞數有所減少；同期患者最高體溫由39.2℃逐日下降到38℃，說明原抗感染方案有一定效果。另一方面，美羅培南使用5 d后體溫下降緩慢，《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》指出，鮑曼不動桿菌中樞神經系統感染治療時應警惕混合感染[2]，萬古霉素臨床應用中國專家共識指出，凝固酶陰性葡萄球菌是腦室引流、腦部醫用裝置者引起的中樞神經系統感染常見致病菌[7]。中樞神經系統分流裝置感染常見致病菌居首的是凝固酶陰性葡萄球菌，病原分離率高達40% ～45%[8]。且患者住院過程中進行了多次手術操作，可能引入新的致病菌，引發混合感染。

藥學監護：臨床藥師建議加用萬古霉素1 g，每12 h 1次。監護點包括萬古霉素可能引起腎功能損害及聽力變化，提醒醫師監測腎功能，并關注聽力變化；注意選擇合適溶劑并控制滴速，避免發生紅人綜合征。

2.3 藥學監護小結

9月2日送檢腦脊液培養，無陽性結果回報，復查腦脊液生化及常規均為陰性。9月4日拔除腦室穿刺針。8月30日至9月6日患者體溫下降至正常，停用抗感染藥物。患者最終感染控制平安出院。臨床藥師給予的抗感染治療方案有效。在整個治療過程中，臨床藥師通過2次會診為患者提供用藥監護，對患者感染情況進行充分分析并結合權威指南等提出理論依據，臨床藥師給出適宜的治療方案，同時對藥物治療的細節，如給藥劑量、滴速控制、可能發生的不良反應等均進行了嚴密的用藥監護。

臨床藥師在參與臨床藥物治療時需要具有一定的臨床思維，評估患者感染原因、類型及可能致病菌是抗感染經驗性治療的重要依據。當合并腦出血時，中樞部位感染缺乏特異性臨床癥狀，且在藥物選擇時需考慮藥物透過血腦屏障的難易程度，用法用量也有特殊要求；當腦脊液病原結果回報時，需結合患者和臨床實際多方面情況綜合考慮其可信度，避免治療不足和治療過度。在中樞神經系統分流裝置感染的治療中，需注意混合感染可能；另外，病原標本的規范采集也是指導臨床治療的重要環節。

3 結語

在該病例的治療中，臨床藥師通過會診發揮了重要作用，提出了可行性的治療意見。將藥學思維與臨床思維相結合，這樣才能在會診時與臨床醫師溝通順利，準確、客觀、全面地提出自己的觀點，解決臨床疑難用藥問題，使患者得到全面的藥學服務[9]。臨床藥師參與臨床會診是一個不斷學習、不斷積累臨床經驗的過程。臨床藥師應通過直接面對患者的臨床實踐和持續的學習、培訓，牢固樹立“以患者為中心”的理念[10]。抗菌藥物的臨床使用中，充分發揮臨床藥師藥物使用方面的獨特專業知識與技能，可達到為患者提供完善的藥物治療方案和優化治療結果的目的[11]。

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R952

A

1006-4931(2015)19-0068-02

韓銳（1985-），女，臨床藥師，主要從事醫院臨床藥學工作，（電話）010-66947254；賈立華，副主任藥師，主要從事醫院臨床藥學工作，本文通訊作者，（電子信箱）hanruiwtfly＠126.com。

2014-09-15；

2015-04-16)