主動(dòng)脈夾層16層螺旋CTA檢查的風(fēng)險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)對(duì)策

劉 杰 劉 歷* 楊 藝

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶401120）

主動(dòng)脈夾層16層螺旋CTA檢查的風(fēng)險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)對(duì)策

劉 杰 劉 歷* 楊 藝

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶401120）

目的著重探討16層螺旋CT血管成像（CTA）在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤檢查中的風(fēng)險(xiǎn)因素及其護(hù)理干預(yù)對(duì)策。方法收集16層螺旋CTA檢查的63例患者資料，個(gè)性化分析其風(fēng)險(xiǎn)因素，行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，通過觀察主動(dòng)脈成像的圖像質(zhì)量檢測(cè)分析，總結(jié)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，提高其診斷水平。結(jié)果63例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，均獲得了滿意的CTA成像檢查效果。其中，主動(dòng)脈夾層18例，動(dòng)脈粥樣硬化及真性動(dòng)脈瘤22例，無主動(dòng)脈血管疾病23例。6例患者靜脈注射碘造影溶液，有輕微變態(tài)反應(yīng)，2例發(fā)生穿刺點(diǎn)局部碘造影外滲。結(jié)論16層螺旋CTA在診治主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中，具有明顯的優(yōu)越性，在CTA成像中，實(shí)施精心護(hù)理干預(yù)，是預(yù)防并發(fā)癥，取得檢查成功的重要保證。

主動(dòng)脈夾層；動(dòng)脈瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；護(hù)理

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）系主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液，滲入主動(dòng)脈壁中層與外層之間形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離，導(dǎo)致心血管嚴(yán)重?fù)p害的一種急癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)[1]，急性期病死率高，未經(jīng)治療24 h病死率達(dá)21%[2]。為此，本研究著重對(duì)2012年1月至2013年11月在我院行16層螺旋CT血管成像（CTA）的患者進(jìn)行CTA檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并作出相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，以期取得滿意檢查結(jié)果，從而快速、準(zhǔn)確診斷主動(dòng)脈夾層，提供臨床擬定完善的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本院2012年1月至2013年11月胸背部突然刺痛、撕裂痛、刀割樣痛，臨床懷疑主動(dòng)脈夾層，采用16層螺旋CT主動(dòng)脈血管成像（CTA）檢查患者63例。男38例，女25例，年齡28～84歲，平均43歲。

1.2 方法：Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流250～300 mAs，掃描層厚5 cm，準(zhǔn)直器寬度16×0.75，患者仰臥位，足先進(jìn)。采用對(duì)比劑智能追蹤掃描，觸發(fā)閾值設(shè)定為120 HU。掃描范圍自胸廓入口平面至骨盆上緣平面。選擇肘前靜脈，采用20號(hào)～22號(hào)BD留置針穿刺并經(jīng)0ptiVantage TMDH雙筒高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑，劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，流速3.5～4.0 mL/s，對(duì)比劑均采用非離子型對(duì)比劑碘普羅胺（370 mgI/mL）注射液。對(duì)所有患者進(jìn)行個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，患者均簽署CT增強(qiáng)檢查知情同意書。

1.3 圖像分析：掃描完成后，將圖像重建為0.8/0.4 mm（層厚/層間距）薄層圖像，并傳送至工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）及曲面重建（CPR）等圖像后處理，分析主動(dòng)脈夾層類型，尋找主動(dòng)脈夾層破口、評(píng)價(jià)撕裂程度。

2 結(jié) 果

所有病例的16層螺旋CTA檢查均成功實(shí)現(xiàn)。其中，主動(dòng)脈夾層18例（Debakey I型2例，DebakeyⅡ型1例，DebakeyⅢ型15例），真、假腔、剝離的內(nèi)膜片、附壁血栓及鈣化顯示清晰。動(dòng)脈粥樣硬化及真性動(dòng)脈瘤的22例；無主動(dòng)脈血管疾病23例。

本組32例患者檢查前出現(xiàn)不同程度焦慮、緊張及恐懼，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員和家人的安撫，負(fù)面情緒均得以消除；56例呈高血壓狀態(tài)，給予積極控制血壓、心率等護(hù)理干預(yù)后，血壓控制良好。所有患者在注射對(duì)比劑時(shí)，均感覺全身一過性發(fā)熱，6例患者出現(xiàn)輕微變態(tài)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、面色潮紅、瘙癢等輕度對(duì)比劑過敏癥狀，經(jīng)靜脈注射地塞米松10 mg后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部對(duì)比劑外滲，經(jīng)50%硫酸鎂溶液濕敷后吸收，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)因素及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)對(duì)策如下。

3.1 檢查前心理健康狀況：主動(dòng)脈夾層常突然發(fā)病，劇烈胸痛或/和腹痛，并常有不同程度焦慮、緊張、恐懼、煩躁等，加之對(duì)CT增強(qiáng)掃描缺乏了解，特別是注射對(duì)比劑有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，需履行CT對(duì)比劑增強(qiáng)檢查知情同意書等簽字手續(xù)，常容易加重情緒波動(dòng)，甚至引起血壓升高、剝離面擴(kuò)大、破裂等嚴(yán)重后果，從而影響檢查的進(jìn)程及結(jié)果。因此，CT室醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)熱情接待，根據(jù)受檢者表情和語言，初步判斷患者的心理因素和健康狀況，主動(dòng)告知主動(dòng)脈CTA檢查的必要性、相對(duì)安全性及檢查注意事項(xiàng)，做好對(duì)患者及家屬的安撫工作，讓患者知道在CTA檢查過程中，醫(yī)護(hù)人員和家人都會(huì)密切關(guān)注他，以保障其生命安全，消除負(fù)面情緒，取得信任和配合，保證檢查順利進(jìn)行。如果通過以上干預(yù)措施，亦不能緩解焦慮、恐懼及煩躁清晰，可遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等[3]。本組32例檢查前出現(xiàn)不同程度焦慮、緊張及恐懼，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員和家人的安撫，負(fù)面情緒均得以穩(wěn)定。所有63例CTA檢查均未使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 檢查前詢問患者身體狀況：檢查前應(yīng)全面評(píng)估患者病情，詢問病史，了解有無藥物過敏史及對(duì)比劑使用禁忌證等?？刂蒲獕?、心率對(duì)延緩動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展及防止動(dòng)脈瘤的破裂十分關(guān)鍵。本組56例呈高血壓狀態(tài)，給予50 mg硝普鈉+50 mL生理鹽水，經(jīng)微量注射泵以6 mL/h靜脈滴入，血壓均得以控制，收縮壓控制在130～140 mm Hg。急性期主動(dòng)脈夾層患者血壓和休克常呈不平衡狀態(tài)，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)，均有可能因動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)失血性休克，立即通知醫(yī)師搶救，停止檢查。

3.3 檢查前注意預(yù)防動(dòng)脈瘤體破裂：本組有3例因劇烈咳嗽誘發(fā)主動(dòng)脈夾層，因此患者應(yīng)注意保暖，特別注意咳嗽、呼吸屏氣和心理應(yīng)激反應(yīng)。積極控制血壓、心率對(duì)延緩動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展及防止動(dòng)脈瘤的破裂十分關(guān)鍵?；颊咛弁吹男再|(zhì)、強(qiáng)度，疼痛性質(zhì)改變，放射范圍擴(kuò)大或強(qiáng)度加劇，均預(yù)示病情變化，應(yīng)通知心內(nèi)科醫(yī)師緊急處置，囑患者疼痛處忌拍打、按壓、熱敷?；颊邚牟〈惨苿?dòng)至CT掃描床時(shí)，需多人合作、平穩(wěn)移動(dòng)，注意操作輕柔，應(yīng)避免軀干部位的大幅度活動(dòng)，因外力不當(dāng)，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤范圍擴(kuò)大或破裂。

3.4 檢查前行屏氣訓(xùn)練：檢查過程中，患者應(yīng)有10～15 s屏氣時(shí)間，如不進(jìn)行有效的屏氣訓(xùn)練，會(huì)因呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致圖像錯(cuò)層。故掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練非常重要的。屏氣的程度以能耐受為準(zhǔn)，切忌過度屏氣，以防不適加重及瘤體破裂。囑患者在掃描時(shí)，盡量避免咳嗽、打噴嚏，保持身體靜止不動(dòng)，以免產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，影響檢查效果。本組病例均配合較好，圖像未出現(xiàn)明顯錯(cuò)層偽影。

3.5 CT檢查中，穿刺靜脈留置針，應(yīng)由CT室護(hù)士為患者安放，病房留置針盡量不用，主要是：①CTA檢查的靜脈留置針套管在靜脈內(nèi)應(yīng)至少留置2 cm以上[4]，以保證安全用于高壓注射；②病房安放留置針的靜脈，在各種藥物的刺激下常有潛在的靜脈炎，在高壓注射時(shí)易發(fā)生滲漏[2]；③穿刺血管時(shí)，原則上選擇右側(cè)肘正中靜脈，若選擇左側(cè)肘正中靜脈，對(duì)比劑經(jīng)左頭臂靜脈注入上腔靜脈時(shí)帶來的偽影，可產(chǎn)生干擾升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的顯示，降低圖像質(zhì)量；④使用留置針穿刺時(shí)，切勿用針頭在組織中反復(fù)尋找血管，以免損傷血管壁的完整性。穿刺成功后固定好針頭及患者手臂，防止稍微屈手臂時(shí)損傷靜脈壁發(fā)生滲漏。使用高壓注射器給藥時(shí)，一般認(rèn)為靶器官增強(qiáng)效果在其他因素均正常時(shí)與注射速度成正比[5]，但高流速也是直接造成對(duì)比劑外滲的因素之一，本組2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部對(duì)比劑外滲，其原因是可能為注射速度過快，經(jīng)50%硫酸鎂溶液濕敷后吸收。因此在盡可能提高流速的同時(shí)，應(yīng)兼顧患者身體狀況、年齡及血管彈性等方面進(jìn)行合理選擇。對(duì)比劑外滲往往發(fā)生在注射后最初的5～10 s[5]，因此，留置針接上高壓注射器注射后的開始10 s內(nèi)應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生對(duì)比劑外滲應(yīng)立即停止注射，重新選擇靜脈穿刺。

3.6 檢查完成后：檢查完成后應(yīng)緩慢、勻速將患者從檢查床上扶起，觀察無不適時(shí)再站起，且站起動(dòng)作不宜過快，幅度不宜過大。昏迷患者可在家屬配合下，將其從檢查床平移至平車并及時(shí)送至病房。由于靜脈留置針較粗，且對(duì)比劑本身有抗凝作用[6]，穿刺點(diǎn)止血比較緩慢，稍有不慎穿刺點(diǎn)就會(huì)發(fā)生不同程度的血腫。因此，拔針后要持續(xù)按壓3～5 min，并囑患者15 min內(nèi)避免穿刺的手臂用力或甩動(dòng)，以防再出血。本組病例有2例出現(xiàn)對(duì)比劑滲漏，囑患者對(duì)局部腫脹區(qū)域立即用50%硫酸鎂濕敷，并保持24 h濕潤(rùn)；抬高患肢，同時(shí)注意觀察，嚴(yán)防局部出現(xiàn)骨間筋膜高壓綜合征[5]。若無穿刺局部腫脹及對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)囑患者多飲水，以促進(jìn)對(duì)比劑盡快排出體外，減輕其不良反應(yīng)[7-9]。對(duì)于檢查后已明確有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)即刻通知醫(yī)師做進(jìn)一步的處理，以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。

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