1例治療耳聾患者多藥并用引發的嚴重遲緩血管神經性水腫的相關性探討

韓文可

（阜新礦業集團平安醫院，遼寧 阜新 123002）

1例治療耳聾患者多藥并用引發的嚴重遲緩血管神經性水腫的相關性探討

韓文可

（阜新礦業集團平安醫院，遼寧 阜新 123002）

目的探討多藥并用引發的嚴重遲緩血管神經性水腫的相關性。方法對相關檢查異常變化原因分析；對所用7種藥物進行相關性排查。結果本組病例反應為發生在用藥后10 d，停藥后2 d出現的血管神經性水腫反應，符合激發性抗原-抗體反應的時間規律，說明遲緩血管神經性水腫反應確與藥物的結構組成有關，也與地塞米松的使用和停用有關；可排除的藥物：巴曲酶注射液、右旋糖酐40注射液、利多卡因注射液、地塞米松磷酸鈉；不能排除的藥物：血栓通注射液、左氧氟沙星注射液；高度相關性藥物：甲鈷胺注射液。結論臨床藥學人員從藥源性疾病的藥歷入手，進行相關性排查，可以減少藥源性疾病的發生，促進藥物的合理使用，簡單易行，值得推廣。

多藥并用；嚴重遲緩血管神經性水腫

血管神經性水腫（angioneurotic edema）亦稱巨型蕁麻疹（gianturticaria）或Quincke水腫，屬Ⅰ型變態反應局部反應。藥物遲緩不良反應時指在用藥后出現的，本病例反應為發生在用藥后10 d，特別是停藥后2 d出現過敏反應，符合激發性抗原-抗體反應的時間規律，說明出現的血管神經性水腫反應確與藥物的結構組成有關[1]。多藥并用引發的嚴重遲緩血管神經性水腫的危害大，排查難，報道少見，筆者對其進行相關性探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者情況：患者女性，48歲，2 d前無明顯誘因雙耳聽力下降、耳鳴無頭痛、惡心、嘔吐，無眩暈，無耳漏，無發熱，未系統治療，于2014年1月9日以“以神經性耳聾”收住我院五官科，平素健康狀態良好，既往無高血壓病史，無藥物過敏史，耳廓無異常，外耳道清潔、鼓膜完整、標志清、乳突無壓痛。

1.1.2 入院時相關檢查：1月9日，WBC 7.6×109/L，紅細胞4.26（3.68～5.13×1012/L），血紅蛋白130（113～150 g/L），中性粒細胞數5.2×109/L，中性粒細胞比率65%，嗜酸性粒細胞為0.43×109/L，嗜酸性粒細胞百分比4.2%，體溫36.5 ℃，心率72次/分，呼吸19次/分，血壓120/84 mm Hg ，血脂總膽固醇5.99 mmol/L，高密度脂蛋白2.33 mmol/L，聲導抗正常，純音電測聽報雙耳耳聾。

1.1.3 治療用藥過程：1月9日至1月17日，右旋糖酐40注射液15.00 g，靜脈滴注，每日1次；1月9日至1月17日甲鈷胺注射液0.5 mg，靜脈滴注，每日1次；1月9日至1月17日，利多卡因注射液100 mg，靜脈滴注，每日1次；1月9日至1月17日，血栓通注射液350 mg，靜脈滴注，每日1次；1月15日至1月17日，左氧氟沙星注射液0.30 g 靜脈滴注，每日1次；1月14日至1月17日，巴曲酶注射液10 BU，靜脈滴注，每日1次；1月9日至1月15日，地塞米松磷酸鈉10 mg，靜脈滴注，每日1次；1月16日至1月17日，地塞米松磷酸鈉5 mg，靜脈滴注，每日1次。

1.1.4 遲緩血管神經性水腫反應情況。①該患者于1月17日出院，停用一切藥物，1月19日上午出現面紅、眼瞼或眼結膜則影響視物，口周水腫、全身皮膚散在紅斑、丘疹，部分融合成片，無瘙癢低熱、頭暈、頭脹、胃疼、尿量減少；1月19日下午皮疹明顯增多，直至全身，并連成片，口周水腫，會陰部水腫。②過敏反應出現后相關檢查：1月19日，WBC5.6×109/L，中性粒細胞比率68%，嗜酸性粒細胞0.55 ×109/L，嗜酸性粒細胞百分比5.4%，體溫39 ℃，心率82次/分，呼吸24次/分，血壓145/95 mm Hg。③抗過敏治療：1月19日至1月26日，5%GS250 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL+維生素C 2.0 g、氯雷他啶片10 mg抗過敏治療。1月27日停抗過敏藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 相關檢查異常變化原因分析：①嗜酸性粒細胞0.55×109/L、嗜酸性粒細胞百分比5.4%均高于正常值且與入院時嗜酸性粒細胞為0.43× 109/L、嗜酸性粒細胞百分比4.2%相比明顯增高，符合藥物過敏、血清病等外周血嗜酸性粒細胞增多的結論。②體溫39 ℃，心率82次/分，呼吸24次/分，血壓145/95 mm Hg：與藥物過敏引起的精神緊張、焦慮、恐懼相關。③血壓升高的其他因素分析：該患者出現尿少，可能引起腎臟血管的損害，繼而導致血壓升高。部分嚴重的過敏可激發廣泛的Ⅰ型變態反應，使交感神經活動增強，引起全身小動脈收縮，周圍血管阻力上升，導致血壓驟然猛升。激素類藥物：地塞米松，能影響水鹽代謝，使鈉鹽停滯體內，血容量增加。地塞米松又促進人體內血管緊張素系統活動性增高，促進小血管平滑肌收縮，導致血壓升高。

1.2.2 能引起過敏的藥物相關性分析：①右旋糖酐40注射液：從20世紀40年代，右旋糖酐作為一種擴容劑和抗血栓藥物廣泛應用，其引起的“類過敏或過敏反應（DIAR）”發生率為0.03%～4.7%[2]，且常發生在首次使用，滴入數滴或數毫升時出現胸悶、面色蒼白甚至休克[3]。右旋糖酐40注射液的過敏反應大多發生在首次使用5 min內，而該病例10 d后發病，與該藥物過敏相關性減少，可排除。②利多卡因注射液：1937年Lawy對利多卡因局麻藥靜脈注射治療耳鳴進行了研究工作，可見，用利多卡因治療耳鳴的歷史悠久。鹽酸利多卡因為酰胺型局部麻醉藥[4]，不良反應輕微，過敏反應表現中樞神經方面有憂慮、興奮、精神錯亂、意識喪失、呼吸困難及肌肉震顫，大劑量可引起語言障礙、驚厥甚至呼吸抑制，表現在心血管方面有周圍循環衰竭，偶見竇性心動過緩，房室傳導阻滯，過量注入靜脈可引起心臟停搏高敏反應。而該病例為遲發性過敏反應，與利多卡因引起的速發反應在時間和癥狀上不符，而該病例10 d后發病，與該藥物過敏相關性減少，可排除。③血栓通注射液：是從三七中提取有效活性成分——三七總皂甙精制而成[5]，臨床用于血管性疾病患者中9例在治療的3～5 d，2例在治療的第7天時，患者面部、頸部及軀干皮膚突然出現大小不等的圓形或橢圓形紅色丘疹，部分融合成片，伴瘙癢等。而該病例10 d后發病，與該藥物過敏相關性增加，不能排除該藥物引起。④左氧氟沙星注射液：主要的不良反應有惡心、腹瀉、腹脹等胃腸道反應[6]，失眠、頭暈、頭痛等中樞神經反應，皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，過敏性休克、肝功能衰竭、腎功能衰竭、肌腱炎、肌腱斷裂等。該病例出現腹痛、少尿與該藥物過敏相關性增加，10 d后發病，可能與使用地塞米松磷酸鈉，延遲了不良反應時間，不能排除該藥物引起。⑤巴曲酶注射液：引起注射部位出血、創面出血、頭痛、頭暈、頭重感、氨基轉移酶增高[6]，偶可引起惡心、嘔吐、蕁麻疹等。而該病例10 d后發病，切癥狀與該藥物過敏相關性不符，可排除該藥物引起。⑥地塞米松磷酸鈉：靜脈迅速給與大劑量治療時可能發生全身性過敏反應[6]，包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹、蕁麻疹、氣短、胸悶、喘鳴等。而該病例未曾靜脈迅速給予大劑量，且10 d后發病、癥狀與該藥物過敏相關性不符，可排除該藥物引起，但停藥后2 d出現的血管神經性水腫反應，可能與地塞米松的抗炎抗過敏減弱有關。⑦甲鈷胺注射液：甲鈷胺注射液是臨床上治療周圍神經病變的常用藥物，是一種內源性的輔酶B12，參與一碳單位循環，在由同型半胱氨酸合成蛋白氨酸的轉甲基反應過程中起重要作用。侯存艷[7]報道，甲鈷胺注射液引起皮膚遲發型過敏反應時間是用藥的第10天患者訴出現低熱、全身皮膚散在紅斑、丘疹，部分融合成片，無瘙癢；第11天出現皮疹增多、顏面部皮膚發紅、口周水腫等的癥狀相符，原發病均使用血塞通改善供血、地塞米松抗免疫、甲鈷胺營養神經的治療，引起皮膚遲發型過敏反應與地塞米松的抗炎抗過敏相關，過敏反應與甲鈷胺有關。

2 結 果

2.1 本組病例反應為發生在用藥后10 d，特別是停藥后出現的血管神經性水腫反應，符合激發性抗原-抗體反應的時間規律，說的遲緩血管神經性水腫反應確與藥物的結構組成有關。

2.2 本組病例反應為發生在用藥后10 d，可能與地塞米松磷酸鈉的抗炎、抗過敏和抗毒作用作用有關。

2.3 可排除藥物：巴曲酶注射液、右旋糖酐40注射液、利多卡因注射液、地塞米松磷酸鈉；不能排除的藥物：血栓通注射液、左氧氟沙星注射液；高度相關性藥物：甲鈷胺注射液。

2.4 不良反應結果：治愈。

2.5 對患疾病的影響：不明顯。

3 討 論

血管神經性水腫（angioneurotic edema）亦稱巨型蕁麻疹（gianturticaria）或Quincke水腫，屬Ⅰ型變態反應局部反應。特點是突然發作，局限性水腫，消退也較迅速。引起發作的因素如食物、腸道寄生蟲、藥物、寒冷刺激、感染、外傷、情緒波動等都是致病誘發因素。某些抗原或半抗原物質第1次進入機體后作用于漿細胞，產生IgE（反應素），這些抗體附著于黏膜下方微血管壁附近肥大細胞表面，當相同抗原第2次進入機體時，則立即與附著在肥大細胞表面的IgE相結合并發生反應，引起肥大細胞脫顆粒釋放出組織胺、遲緩反應物質（SRS-A）、激肽等，使血管擴張通透性增加，引起水腫等相應癥狀。多發于眼瞼、口唇、呼吸道等部[8]，也可發生全身各個部位，引起不同的后果，發生在皮膚為蕁麻疹或水腫；發生在眼瞼或眼結膜則嚴重影響視覺；發生在視神經周圍導致視力減退或暫時失明；發生在尿道可導致尿道閉塞；發生在咽喉或氣管可以起窒息；發生在腸壁/腸系膜可引起腹痛等癥狀。本例患者出現的少尿、腹痛等嚴重反應，與上述報道相符。該例遲緩血管神經性水腫發生在患者停藥出院后，幸虧及時回到醫院救治，否則在家如果發生咽喉發生水腫而窒息者，后果不堪設想。醫務人員必須從源頭合理選用藥物，盡量減少聯合用藥，盡量減少使用激素類藥物，減少藥源性疾病的發生。

[1]楊國亮.皮膚病學[M].上海:上海醫科大學出版社,1992:384.

[2]孫寶人,王士凡,王功立.藥物不良反應[M].北京:人民衛生出版社,1996:709.

[3]張鑒,魏愛英,李彥博.藥物不良反應與合理應用[M].濟南:山東科學技術出版社, 2001:359.

[4]楊柳.朱成智鹽酸利多卡因注射液局麻致過敏反應1例臨床分析[J].現代醫藥衛生,2011,27(16):2471.

[5]王愛英.血栓通致不良反應12例[J].廣東醫學院學報,2002,19 (4):260.

[6]中華人民共和國藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].2010年版.北京:中國醫藥出版社,2010:514,599,764-765.

[7]侯存艷.1例甲鈷胺注射液引起皮膚遲發型過敏反應的護理體會[J].醫藥前沿,2013,3(9):258-259.

[8]鐘松陽,毛小華,周美娟.藥源性血管神經性水腫122例分析[J].海峽藥學,2007,19 (2):97-98.

R764.43

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1671-8194（2015）05-0227-02