階段性行為改變對女性2型糖尿病患者的影響

樊鵬俠,陳斌利，郭 輝

(1.西安交通大學第一附屬醫院內分泌科，陜西 西安 710061；2.韓城市第二人民醫院，陜西 韓城 715400)

階段性行為改變對女性2型糖尿病患者的影響

樊鵬俠1,陳斌利2，郭 輝1

(1.西安交通大學第一附屬醫院內分泌科，陜西 西安 710061；2.韓城市第二人民醫院，陜西 韓城 715400)

目的 探討階段性行為改變模式對促進成年超重、肥胖女性2型糖尿病(DM)合并高血壓患者規律運動及代謝指標的影響。方法 選擇2014年1至6月在西安交通大學第一附屬醫院門診就醫的200例成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者隨機分為試驗組100例和對照組100例。兩組均接受常規運動教育，在此基礎上試驗組運用階段性行為改變模式進行教育講座和個體化康復指導。在入組日及入組后1、3、6個月共4個時間點進行兩組之間患者所處的運動改變階段、運動行為評分、體質量指數(BMI)、血脂、血壓、血糖水平的比較。結果 干預前兩組患者所處的運動改變階段及BMI、血脂、血壓、血糖變化比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。干預后1、3、6個月，兩組患者的行為改變有所改善；具體運動行為(運動頻率、運動持續時間)提高；BMI、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血壓(DBP、SBP)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)均下降，且試驗組較對照組改善明顯，差異均有統計學意義(t值分別為-30.7581、-14.9125、1.5338、-42.8386、-68.4942、-32.5500、-18.1127、-20.7092，均P<0.05)。結論 階段性行為改變模式為患者行為改變提供了一個量化的衡量指標，該模式能促進成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者規律運動并調整代謝指標。

階段性行為改變；2型糖尿病；肥胖女性；高血壓病

糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發生發展與遺傳、環境及行為等諸多因素密切相關，改變其中可干預的環境及行為因素，能有效預防、治療和延緩并發癥的發生和發展[1]。DM合并高血壓，可加速大血管和微血管病變的出現和發展，并增加DM患者的死亡率。不良的飲食習慣和作息方式所致的超重和肥胖人群不斷擴大，加大了2型DM合并高血壓的危險性。醫學營養治療和運動治療是控制2型DM高血糖的基本措施，使用"階段性行為改變模式"的健康教育更易促進患者行為的改變[1]。為給行為改變提供一個量化的衡量指標，本文對成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者應用"階段性行為改變模式"進行管理和健康教育，經臨床應用，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本資料為前瞻性研究，采用數字表隨機分組的方法，選擇2014年1至6月在西安交通大學第一附屬醫院門診就醫的成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者200例為研究對象。

1.1.1 納入標準

①18歲≤年齡<75歲；②女性，初中及以上文化程度；③在市區或周邊縣城固定居所居住5年以上；④DM病程≥2年，按1999年世界衛生組織(WHO)診斷標準，DM癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L，或空腹血漿葡萄糖(fasting plasma glucose，FPG)水平≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量(OGTT)試驗中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L；⑤血糖控制不佳(按照2013版的2型DM綜合控制標準FPG>7.0mmol/L，非FPG>10.0mmol/L)，目前正在接受藥物治療；⑥合并高血壓，高血壓按照1999年WHO/國際高血壓學會(international society of hypertension，ISH)診斷標準；⑦合并超重或肥胖，按照(2001年)中國肥胖問題工作組的標準，24kg/m2≤體質量指數(body mass index，BMI)<28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖；⑧無運動禁忌癥；⑨日常生活能自理。調查對象可理解調查內容，能獨立填寫問卷、完成隨訪，愿意參與本研究。需要具體描述，方法部分不能有概括性模糊的標準或描述。

1.1.2 剔除標準

①長期臥床者；②失聰或失語影響交流者；③文盲或認知障礙不能閱讀中文者；④出現其他嚴重并發癥、合并癥或不良事件，不宜繼續接受本治療退出實驗者；⑤失訪≥2次，或在治療期間停藥2周以上，主觀因素不愿意繼續治療者。退出研究者保留其病歷記錄，并以最后1次檢測結果轉接為最終結果。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法

兩組均接受藥物治療(口服二甲雙胍，500mg/次，3次/日；4次強化胰島素降糖方案，三餐前及睡前皮下注射)加常規運動健康教育，試驗組輔加階段性行為改變模式的運動干預。入組時、入組后1、3、6個月評價患者所處運動行為改變階段、運動行為、BMI、血脂、血壓、血糖水平。

1.2.1.1對照組 研究期間只對患者進行為期6個月的常規運動教育。干預總時長6個月，每2周1次，共12次，每次45～60分鐘；地點在醫院DM教育室。干預內容包括：運動的益處；運動的適應癥禁忌癥；運動的時間；運動的步驟；運動的方式；運動的強度；運動前的準備工作；運動后的注意事項等模塊內容。

1.2.1.2試驗組 干預措施包括常規護理都需要詳細描述。除了對患者行常規運動教育外，強調接受階段性行為改變模式的運動干預。干預總時長6個月，每2周1次，共12次，每次45～60分鐘；地點在醫院DM教育室。干預內容包括：階段性行為改變模式的基本知識、內容、步驟、階段分期等。干預期間發放與課程一致的運動手冊，以電話隨訪的形式持續督促，力爭達到"知信行"真正統一的目的。期間運動量應因人而異，運動方式包括步行、慢跑、騎自行車、健身操、太極拳等。運動時間最好在餐后1小時左右，每次30分鐘，每日1～2次，以下午或傍晚最適宜，因為下午免疫反應性胰島素水平升高，垂體-腎上腺系統的活性降低，有利于降低血糖，同時預防運動中出現低血糖[2]。

1.2.2 測量方法

在入組日及入組后第1、3、6個月共4個時間點進行兩組之間患者所處的運動改變階段、運動行為評分、BMI、血脂、血壓、血糖水平的比較。共有4個問卷：

①自行設計一般情況調查表(包括年齡、職業、健康狀況、生活和運動習慣及愛好、DM患病年數、血糖、合并癥、BMI等)；②運動改變階段評估問卷來源于癌癥預防研究中心(cancer prevention research center，CPRC)，采用5點正向計分法；③運動行為評分參照中華醫學會DM學分會《DM運動治療指南》(2013版)，利用運動頻次與每次持續時間兩項總分來評估患者具體運動行為。要求3～5次/周，20～60分鐘/次[3]。運動頻次采用4點正向計分法，每月<1次為1分，每月1～3次為2分，每周1～2次為3分，每周≥3次為4分。每次運動持續時間采用3點正向計分法，每次<10分鐘為1分，每次10～19分鐘為2分，每次≥20分鐘為3分；④觀察干預前后兩組的BMI、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、收縮壓(systolic blood pressure，DBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，SBP)及反應血糖水平的數值指標。反應血糖水平的項目包括：空腹血糖(fasting glucose，FPG)、餐后2小時血糖(postprandial blood glucose，PBG)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)。要求測量體重前排空膀胱，檢測血脂前3日素食。分別測量入組次日晨起服藥1小時后平靜狀態下右臂坐姿血壓和干預1、3、6個月后的晨起相同狀態下血壓，選取2次讀數的平均數為準。

1.2.3 數據的收集

要求患者本人獨立填寫問卷，時間為15分鐘左右，當場收回。現場發放調查問卷200份，收回195份，回收率和有效率均為97.5%。調查評價內容由研究者通過與患者交談、現場實際測量、體檢、問卷的方式獲取相關資料信息并填寫完整，然后對患者的BMI、血脂、血壓、血糖水平作出調查評價。

1.2.4 隨訪

利用電話回訪及門診隨訪。特請1名心血管內科醫師協助進行1次/2周的所有電話調查。檢查項目中詳細描述測量的標準。為了保證調查的可靠性，課題組所有成員經過專業培訓；特邀內分泌科、心內科各1名醫師參加本次研究；所有疾病咨詢由課題組各專業的固定醫師完成；大課教育授課者及授課內容固定；門診隨訪由一名高年資醫師在盲法狀態下實施各項檢查；問卷調查由課題組護士負責分發回收。

1.2.5 統計學方法

2 結果

兩組最初納入200例患者，試驗組、對照組各100例，在研究初期干預組3例、對照組2例患者退出，最終試驗組有效病例97人，對照組98人。

2.1 兩組患者一般狀況的均衡性檢驗情況

兩組患者各種基線情況包括年齡分布、血壓、BMI、FPG、HbAlc、PBG、TC、TG，及病程、吸煙情況、文化程度、職業、用藥情況、運動習慣分布比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者所處運動行為改變階段分布情況

階段性行為改變模式將行為的發生和改變階段分成無意圖期、意圖期、準備期、行動期和維持期。本研究中無意圖期干預5次；意圖期干預4次；準備期干預3次；行動期干預2次；維持期干預1～2次。兩組階段性行為改變模式分布比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者所處運動行為改變階段分布的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of exercise behavior change stage distribution between two groups[n(%)]

2.3 兩組患者干預前后不同時間點運動行為評分情況

兩組患者干預前運動行為評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；在干預后1、3、6個月時的運動行為評分比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后4個時間點運動行為評分比較(分)

Table 3 Comparison of behavior score at four time-points before and after intervention between two groups (points)

2.4 兩組患者干預前后不同時間點各指標評分情況

兩組干預前的TC、TG、DBP、SBP、HbAlc、PBG指標比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，經過1、3、6個月干預后逐步改善，尤其在干預6個月時，兩組的BMI、TC、TG、DBP、SBP、HbAIc、FBG、PBG比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者干預后不同時間點生化指標評分變化情況

試驗組患者干預后不同時間點的BMI和TC評分高于對照組，TG低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者干預前后4個時間點生化指標評分比較(分)

Table 4 Comparison of biochemical index score at four time-points before and after intervention between two groups(points)

3 討論

3.1 不同階段的個體行為轉換策略應充分個體化

個體的行為改變是漸進的、分階段的、螺旋式的發展過程，而非單一的事件[4]。階段性行為改變模式的意義在于為行為改變過程提供量化衡量指標，以評價行為改變的具體進程，對所處不同階段個體應采取不同與之相對應的行為轉換策略，促使其向行動階段和維持階段轉換，關注其各個改變階段不同心理特點及實際的需要[5]。因此，將階段性行為改變模式用于規律運動方面是必要的。本研究發現，試驗組無意圖期患者從基線的62.89%降至干預后6個月的8.25%，意圖期患者從基線的11.34%降至7.22%，準備期從基線的13.40%降至6.19%，行動期從基線的8.24%增至23.71%，維持期從基線的4.12%增至54.64%。各期維持運動行為的人數在逐漸正性增長，且改善程度明顯高于對照組(均P<0.05)，說明患者的運動行為正在通過他人幫助，從無意圖期一步步進入行動期和維持期，從而達到認知度及行為的改變[6]。兩組患者干預前，干預后1、3、6個月4個時間點的運動行為評分分值有所遞增，且高于對照組(均P<0.05)，說明患者的運動頻率在逐漸增加、運動時間逐漸延長。

3.2 階段性行為改變的應用改善了患者的代謝指標

適當運動能增強體質，改善心理狀況，增加胰島素敏感性，降低血糖，增強心血管功能，糾正脂代謝紊亂[4,6]。本研究顯示，在干預前，干預后1、3、6個月4個時間點，試驗組各指標變化量明顯優于觀察組(均P<0.05)，進一步證實，隨著患者運動行為的逐漸固定，試驗組患者的血糖、糖化、血脂、血壓等指標較對照組有改善，且血糖、糖化、血脂的改善幅度有顯著性差異，因此更加說明該行為管理模式的優越性。

3.3 本研究的創新及不足

以行為改變為目的的健康教育已成為國內外的研究熱點，由于工作壓力等的制約，相關研究在我國進展緩慢。本研究為成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者活動問題的研究提供了一些原始數據，并根據研究分析的結果提出了相應對策。

本研究的局限在于調查對象只涉及成年超重、肥胖女性患者。DM患者應該包括各個年齡段的研究對象，青少年患者、男性也應受到相當的重視。再則，由于DM具有異質性，本研究僅納入了在本中心就醫的200例DM患者，因此還需要大樣本、多中心的研究進一步證實研究結果；另外本資料未進行對照組患者實施階段性行為改變模式架構的運動干預，以后可將該項問題一并納入系列研究中。

總之，本研究證實了在成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者的管理和教育中應用“階段性行為改變模式”，同時結合患者的所處期別和個體情況采取不同的策略，加強醫院、社區、家庭對患者的監管力度，可以提高患者運動的依從性，固定其運動行為，明顯改善了其血脂、血壓、血糖等代謝指標。因此，可將該模式推廣至社區，以使更多患者受益。

[1]楊斌,李解權,徐斐,等.2型糖尿病合并高血壓與超重、肥胖關系的研究[J].江蘇衛生保健,2010,12(6):6-7.

[2]Franz Marion J, Powers Margaret A, Leontos Carolyn,etal.The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults[J].Journal of the American Dietetic Association,2010,110(12):1852-1889.

[3]馬勇占,王高鋒,王東升.體育鍛煉領域跨理論模型研究述評[J].浙江體育科學,2012,34(4):94-97.

[4]Kim Chun-Ja, Kim Dae-Jung, Park Hyung-Ran.Effects of a cardiovascular risk reduction intervention with psychobehavioral strategies for Korean adults with type 2 diabetes and metabolic syndrome[J].The Journal of Cardiovascular Nursing,2011,26(2):117-128.

[5]趙媛媛.運用跨理論模型對高校教師體育鍛煉行為改變階段的研究[J].安徽體育科技,2011,32(1):77-79.

[6]毛紅英,顧曉虹.妊娠期糖尿病患者早期保健對圍產結局的影響[J].中國婦幼健康研究,2013,24(4): 537-539.

[專業責任編輯：楊文方]

Influence of phase behavior change on women patients with type 2 diabetes mellitus

FAN Peng-xia1, CHEN Bin-li2,GUO Hui1

(1.DepartmentofEndocrinology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversityShaanxiXi’an710061,China；2.HanchengSecondPeople’sHospital,ShaanxiHancheng715400,China)

Objective To investigate the influence of phase-behavior-changing-mode on the regulatory exercise and metabolic indices of adult overweight or obese type 2 diabetes mellitus (DM) women accompanied with hypertension. Methods From January to June in 2014 200 adult outpatients of overweight or obese DM women accompanied with hypertension visiting the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were randomly divided into experimental group (EG, n=100) and control group (CG, n=100), and both groups

general exercise education. In addition, EG received education and individual habilitation guidance in phase-behavior-changing-mode. The stage of behavior changing, score of behavior, body mass index (BMI), lipid, blood pressure and blood glucose were compared at grouping day and 1, 3, 6 months after enrollment. Results No significant difference in the stage of behavior changing, score of behavior, BMI, lipid, blood pressure and blood glucose was observed between two groups before intervention (allP>0.05). After 1, 3 and 6 months, the behavior of patients in both groups were improved, and specific exercise behavior (frequency and duration) were increased. BMI, TC, TG, DBP, SBP, HbAlc, FBG and PBG were all decreased, and the changes in EG were obvious than those in CG (tvalue was -30.7581, -14.9125, 1.5338, -42.8386, -68.4942, -32.5500, -18.1127 and -20.7092, respectively, allP<0.05). Conclusion Phase-behavior-changing-mode provides an index for evaluating behavior changing. The model can benefit the regulatory exercise and metabolism of adult overweight or obese type 2 DM women patients accompanied with hypertension.

phase behavior change；type 2 diabetes mellitus；obese women；hypertension

2014-10-29

樊鵬俠(1973-)，女，主管護師，主要從事內分泌科的護理工作。

郭 輝，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.020

R587.1

A

1673-5293(2015)04-0715-05