妊娠合并急性壞死性胰腺炎致孕產婦死亡4例報告

邵 杰 楊 柳 李 杰

（遼寧省沈陽市婦女兒童保健中心，110032）

·婦幼保健·

妊娠合并急性壞死性胰腺炎致孕產婦死亡4例報告

邵 杰 楊 柳 李 杰

（遼寧省沈陽市婦女兒童保健中心，110032）

目的 總結妊娠合并急性壞死性胰腺炎的診治經驗。方法 回顧性分析4例妊娠合并急性壞死性胰腺炎致孕產婦死亡病例臨床表現和治療搶救經過，分析死亡原因。結果 4例均由于妊娠中晚期，增大的子宮掩蓋，使胰腺炎的臨床表現不夠典型。故沒有引起患者的重視，而延誤就醫，導致孕婦死亡。結論 妊娠合并急性壞死性胰腺炎治療關鍵是把握手術時機，處理好胰腺炎手術與終止妊娠和繼續妊娠關系，確保母嬰安全。

妊娠；急性壞死性胰腺炎；孕產婦；死亡

R17

A

妊娠期急性壞死性胰腺炎對母子生命構成威脅，為妊娠期嚴重的并發癥，沈陽市近10 年發生4例妊娠合并急性胰腺炎致孕產婦死亡病例。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，27歲，孕28周。因食入過量的油炸丸子后中上腹疼痛18 h并持續加重入外科。查體：體溫37.5℃、心率148次/min、血壓113/66 mm Hg、呼吸26次/min。心肺檢查無異常，上腹壓痛（+），無反跳痛。輔助檢查：彩超提示胰腺周圍見游離液體，深約0.5 cm，胰腺腫大，輪廓模糊。血淀粉酶375 U/L（正常＜115 U/L），尿淀粉酶54 709 U/L（正常＜500 U/L）；胎心170～184次/min，無早產征象?？紤]行手術治療終止妊娠，家屬要求保守治療，且不同意用“生長抑素”治療以免對胎兒有影響。給予抗炎、抑酸、抑酶等對癥治療。入院第2天7時15分，患者病情出現迅速變化，呼吸32次/min、心率140次/min，血壓100～120/60～80 mm Hg?；颊咛幱谛菘饲捌?，轉入重癥醫學監護室（ICU），病情穩定后，行開腹探查術。開腹后有大量灰褐色液體溢出，加上吸出約1 000 mL，胰腺廣泛壞死，胃壁及腸壁可見皂化斑；術中取出死嬰1個，胎盤胎膜完整取出；清除壞死組織、腹腔廣泛沖洗及放置引流管后關腹。術后患者一直處于昏迷狀態，病情仍持續惡化，于入院第3天14時30分搶救無效臨床死亡。死亡診斷：妊娠28周，急性重癥壞死性胰腺炎，多臟器衰竭。病理檢查報告：壞死性胰腺炎。

1.2 病例2 患者，23歲，孕29周+4。早餐進食油煎餃子，約3 h后持續疼痛伴嘔吐一夜未緩解，第2天晨起加重，自覺氣短、口渴、口唇發紺、胎動消失。18時以“妊娠7月余，持續腹痛進行性加劇24 h”為主訴入外科。入院時查：體溫38.7℃，心率102次/min，呼吸22次/min，血壓100/50 mm Hg。心肺檢查無異常，全腹壓痛、反跳痛上腹顯著，墨菲氏征（+）。輔助檢查：彩超提示，右附件囊腫，胎死宮內，腹腔積液，脂肪肝。血淀粉酶296 U/L（正常＜115 U/L），尿淀粉酶6 459 U/L（正常＜500 U/L）。診斷：急性壞死性胰腺炎、胎死宮內、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克。予禁食、補液、抗炎、抑制胰酶分泌等治療，次日12時患者出現規律宮縮，19時婦產科在全麻下行死胎臀位牽引穿顱術，娩出一男死嬰。術后血壓120/75 mm Hg、心率160次/min。術后出現彌散性血管內凝血（DIC）且一直處于昏迷狀態，轉入ICU病房治療，給予各種支持治療，病情不見好轉。術后第4天血淀粉酶152 U/L（正常＜115U/L），術后第5天患者病情持續加重，下午2時離院，下午3時返回當地醫院途中死亡。

1.3 病例3 患者，27歲，雙胎妊娠，18周。持續上腹痛19 h，伴心悸、氣短，就診于急診科。查體：血壓測不清，心率170次/min，血氧飽和度95%，呼吸20次/min。意識清楚，劍突下及左側腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。血淀粉酶：1 255 U/L（正常＜115 U/L）。急請內外科會診，給予對癥治療。1 h后，患者神志不清，問話不答，腹軟，無明顯肌緊張，血壓測不清，心率110次/min。行氣管插管，人工呼吸機維持通氣，給予腎上腺素1 mg、阿托品1 mg、多巴胺20 mg。2.5 h后，患者血壓94/56 mm Hg、心率49次/min、血氧飽和度98%。雙瞳等大正圓，雙瞳直徑3 mm，光反射弱。3 h后二死胎相繼娩出，繼續實施搶救。入院7小時30分臨床死亡。死亡診斷：急性重癥胰腺炎。

1.4 病例4 患者，39歲，孕23周。以“反復上腹痛半個月，加重1 d” 為主訴入外科。入院時查：體溫36.8℃，心率100次/min，呼吸18次/min，血壓111/75 mm Hg。墨菲氏征（-）。輔助檢查：彩超提示胰周包塊、脂肪肝、腹腔積液。診斷為：中期妊娠、泛發性腹膜炎、急性重癥胰腺炎？給予抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌等治療。入院后完善相關輔助檢查，急診行“剖宮取胎+胰腺被膜松解+壞死組織清除+沖洗引流術”術中剖娩一女死嬰。探查腹腔見大量乳糜樣滲出物，量約2 000 mL，洗凈后見上腹部小網膜囊腔飽滿，網膜內可見大量鈣化斑，打開胃結腸韌帶，見胰腺邊界模糊，胰腺背膜張力大，沿胰腺上下緣分離胰腺被膜；打開十二指腸側腹膜，暴露胰頭后方，將胰頭體尾周圍被膜完全松解，清除胰腺壞死組織。術后轉入ICU給予床旁血液灌流治療。檢驗結果回報，血淀粉酶1 489 U/L（正常40～129 U/L）；脂肪酶1 623.8 U/L（正常0～60 U/L），給予對癥支持治療。術后第5天，突發室顫，搶救無效死亡。死亡診斷：急性重癥胰腺炎。

2 討論

急性壞死性胰腺炎，是消化科的重癥急癥，妊娠可作為急性胰腺炎發病的因素之一， 妊娠合并急性胰腺炎臨床較少見，文獻報道發病率約為1/10 000～1/1 000[1]。妊娠合并急性胰腺炎多為輕癥；重癥約占10%～20%，具有發病急、并發癥多、死亡率高等特點，威脅母嬰健康[2]。

本組病例中2例有暴飲暴食病史，短時間內大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和括約肌痙攣，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢引起急性胰腺炎。臨床表現為上腹疼痛持續加重。4例均由于妊娠中晚期，增大的子宮掩蓋，使胰腺炎的臨床表現不夠典型。沒有引起患者的重視，而延誤就醫。妊娠期受雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素及胰島素等多種激素共同影響，體內物質代謝可發生各種變化，加之妊娠過程中過量的高蛋白和高脂肪飲食，加重肝膽胰負擔誘發急性胰腺炎[3]。4例患者血淀粉酶都升高或同時伴脂肪酶升高，就醫時已出現胰周大量液體滲出、多臟器功能衰竭等臨床表現。

診斷重點：對妊娠期尤其肥胖、高脂血癥、膽石癥者， 出現不能用妊娠劇吐解釋的頻繁惡心、嘔吐，同時伴有發熱，腹膜刺激征時應考慮胰腺炎的可能。常規查血尿淀粉酶及B超檢查有助明確診斷。

治療及預后：關于妊娠合并胰腺炎預后的研究很少，部分研究認為，其預后與妊娠合并胰腺炎的并發癥相關，如彌漫性血管內凝血、大量胸腔積液[4]。本文報告的患者有2例有高脂高蛋白飲食、1例高血脂病史、1例為無明顯誘因，在發病后受本人和家庭知識、態度等條件限制造成了死亡。分析以上病例，治療關鍵是把握手術時機， 處理好胰腺炎手術與終止妊娠和繼續妊娠關系。是否終止妊娠應在保全母親生命的前提下，根據胎兒在宮內的情況而定。如出現下列情況要適時終止妊娠：①足月妊娠合并急性胰腺炎者；②急性重癥胰腺炎病人經24～48 h治療后，麻痹性腸梗阻加重，出現明顯的流產或早產征象，有宮內死胎或胎兒畸形可能時應及時終止妊娠。如一旦確診為急性出血性壞死性胰腺炎或高脂血癥性胰腺炎，應盡早終止妊娠，因為這些疾病可能會增加孕婦和胎兒的死亡率[5]。

[1] Stimac D, Stimac T. Acute pancreatitis during pregnancy[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(10): 839-844.

[2] 謝幸，茍文麗．婦產科學[M]．8版．北京：人民衛生出版社，2013：99-100．

[3] 程小堯，馬濤．妊娠晚期合并胰腺炎22例臨床分析[J]．實用婦產科雜志，2011，27(4)：303-306．

[4] Tang SJ, Rodriguez-Frias E, Singh S, et al. Acute pancreatitis during pregnancy[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8(1): 85-90.

[5] 孫英冬，王勇，周勇，等．妊娠合并重癥急性胰腺炎的系統診治：附15例報告[J]．中國普通外科雜志，2014，23(3)：376-378．

1672-7185(2015)24-0014-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2015.24.005

（2015-10-20）