中國(guó)三級(jí)綜合性醫(yī)院綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率的Meta分析

李強(qiáng)，陳珍初

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病案管理科，安徽蕪湖 241001

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP），是指機(jī)械通氣48 h后至停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道后48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，VAP已經(jīng)成為ICU患者最為常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染（health care-associated infections,HAIs）。VAP約占所有醫(yī)院獲得性肺炎的一半以上[1]；國(guó)外文獻(xiàn)顯示，9%～27%的患者使用呼吸機(jī)后會(huì)發(fā)生VAP[2]，在ICU中是僅次于手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）的第二大醫(yī)院感染類(lèi)型。我國(guó)ICU-VAP監(jiān)測(cè)起步較晚，大部分研究開(kāi)展于三級(jí)綜合性醫(yī)院。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，VAP在我國(guó)ICU發(fā)生率遠(yuǎn)高于國(guó)外[3]，但缺乏大樣本、系統(tǒng)性的發(fā)病數(shù)據(jù)。為系統(tǒng)了解我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院ICU-VAP發(fā)病情況，該研究擬采用Meta分析方法，綜合發(fā)表的ICU-VAP發(fā)生率數(shù)據(jù)，為防控ICU-VAP提供基線數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

檢索2000年1月1日至今國(guó)內(nèi)有關(guān)三級(jí)綜合性醫(yī)院綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)的所有研究，提取有關(guān)數(shù)據(jù)：包括作者姓名、發(fā)表時(shí)間、監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)人數(shù)、VAP發(fā)生率等重要信息。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)知網(wǎng)、醫(yī)學(xué)萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed等。檢索詞設(shè)定為“綜合醫(yī)院”“重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）”“目標(biāo)性監(jiān)測(cè)”。納入文獻(xiàn)需為前瞻性監(jiān)測(cè)研究，且提供研究時(shí)段監(jiān)測(cè)總?cè)藬?shù)、使用呼吸機(jī)天數(shù)、VAP發(fā)生例數(shù)等重要數(shù)據(jù)。VAP發(fā)生率=（監(jiān)測(cè)時(shí)段使用呼吸機(jī)病人中肺炎人數(shù)/使用呼吸機(jī)總天數(shù)）×1000‰[4]。結(jié)果共有5篇研究[5-9]符合納入標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。其中有一篇研究統(tǒng)計(jì)了4個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)段的VAP發(fā)生率情況，考慮到不同時(shí)段監(jiān)測(cè)方法、醫(yī)療環(huán)境等因素可能對(duì)結(jié)果造成影響，我們并未將不同時(shí)段VAP發(fā)生率進(jìn)行合并，而是按不同研究進(jìn)行分析。

運(yùn)用R 3.1.2軟件進(jìn)行率的Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，若納入研究間異質(zhì)性較小，即I2≤50%（P＞0.1），選擇固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；反之，若異質(zhì)性較大（I2＞50%，P≤0.1）[10]，則合并數(shù)據(jù)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

該研究共納入5篇研究，共8個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)段的VAP發(fā)生率，基本資料見(jiàn)表1。研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=92.5%，PHeterogeneity＜0.001，異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，合并8組VAP發(fā)生率后，VAP合并發(fā)生率為 24.8‰（95%CI:18.3‰～31.3‰），見(jiàn)圖1。8個(gè)時(shí)間段，監(jiān)測(cè)總?cè)舜螢?825人次，呼吸機(jī)總使用天數(shù)為30270床日。

表1 三級(jí)綜合醫(yī)院ICU-VAP發(fā)病率Meta分析納入研究一般情況

圖1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率Meta分析森林圖

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）三種導(dǎo)管相關(guān)感染（導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）中最為常見(jiàn)的類(lèi)型。ICU-VAP發(fā)生不僅會(huì)使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)致使抗菌藥物大量使用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用顯著增加和醫(yī)療資源嚴(yán)重消耗。美國(guó)CDC早在1988年就對(duì)醫(yī)院獲得性感染（HAI）做出了詳盡的定義，而且給出了如何系統(tǒng)監(jiān)測(cè)三種導(dǎo)管相關(guān)感染包括VAP的方法[11]。我國(guó)引入較晚，將三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)稱之為“三管監(jiān)測(cè)”。三管發(fā)生率一般有兩種計(jì)算方式：第一種分母為插管人數(shù)；第二種是將分母定為插管總?cè)諗?shù)，計(jì)算千日插管發(fā)生率（‰），即發(fā)病密度。發(fā)病密度能夠較好的反應(yīng)監(jiān)測(cè)時(shí)段VAP發(fā)病強(qiáng)度，具有較好的可比性。國(guó)外監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，VAP發(fā)生率在1.2～8.5/1000插管日之間[12]，插管后最初5 d內(nèi)發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性最大，中位發(fā)生時(shí)間為插管后3.3 d[13]。

該研究運(yùn)用Meta分析方法，綜合了近年來(lái)我國(guó)發(fā)表的有關(guān)綜合醫(yī)院綜合ICU-VAP發(fā)生率數(shù)據(jù)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)ICU-VAP發(fā)病率，旨在與國(guó)外進(jìn)行對(duì)比，并為防控ICU-VAP提供基線數(shù)據(jù)。結(jié)果綜合了5篇研究8個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)段的VAP發(fā)生率數(shù)據(jù)，Meta分析顯示，VAP綜合發(fā)生率為24.8‰（95%CI:18.3‰～31.3‰），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外的數(shù)據(jù)（1.2～8.5/1000插管日）[12]。表明我國(guó)綜合ICU-VAP防控工作任重而道遠(yuǎn)。另外，通過(guò)Meta分析結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，5篇納入文獻(xiàn)8個(gè)時(shí)段的VAP發(fā)生率間存在很大異質(zhì)性（I2=92.5%），這可能與不同研究的監(jiān)測(cè)手段方法、ICU環(huán)境、病人診療等因素存在差異有關(guān)。筆者認(rèn)為需加強(qiáng)ICU三管感染率監(jiān)測(cè)方法的培訓(xùn)，統(tǒng)一質(zhì)控可能會(huì)使數(shù)據(jù)更接近真實(shí)，結(jié)果更具有外推性。

總之，提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全，是現(xiàn)階段醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要目標(biāo)。針對(duì)綜合醫(yī)院ICU如此之高的VAP發(fā)生率，有關(guān)部門(mén)必須行動(dòng)起來(lái)，加大VAP監(jiān)測(cè)及防控力度，為ICU營(yíng)造一個(gè)放心安全的醫(yī)療環(huán)境。

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