溫陽治療胸痹心痛經(jīng)驗

吳紹從，李艷蓉，曹建民

(1.開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000； 2.蘭考縣中醫(yī)院， 河南 蘭考 475300)

·臨床經(jīng)驗·

溫陽治療胸痹心痛經(jīng)驗

吳紹從1，李艷蓉2，曹建民2

(1.開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000； 2.蘭考縣中醫(yī)院， 河南 蘭考 475300)

通過對胸痹心痛臨床表現(xiàn)的闡釋、古代醫(yī)家對胸痹心痛病因醫(yī)籍的記載及用溫陽法治療胸痹心痛取得良效的分析，發(fā)現(xiàn)陽虛是形成胸痹心痛的重要機制，且溫陽法對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)凝血機制有一定的影響。探討分析溫陽法在治療胸痹心痛中的重要作用，以及溫陽藥對胸痹心痛形成的作用機制，證明溫里藥的功效與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胸痹心痛治療相一致的原則，從而揭示溫陽法在胸痹心痛治療上的重要性。

溫陽；胸痹心痛/中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗

胸痹心痛是以膻中及胸部發(fā)作性疼痛、憋悶為主要臨床表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，輕者胸部不適感，重者劇烈疼痛，可發(fā)展為真心痛，危及生命，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血缺氧所致，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)沒有冠心病心絞痛的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)散見于“胸痹”“心悸”“心痛”等病案記載中，常見于“胸痹”的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·藏氣法時論篇》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛。”《素問·痹論篇》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”《難經(jīng)·六十難》曰：“其五臟氣相干，名厥心痛……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”從文獻(xiàn)記載分析，古人已經(jīng)認(rèn)識到該病特征及其嚴(yán)重性。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗，從以下幾個方面加以探討，以饗同道。

1 形成機制

任何疾病的發(fā)生與形成均有其自身機制。古代醫(yī)家對胸痹心痛的形成機制認(rèn)識較為深刻，認(rèn)為寒凝、陽虛為其主要病因。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不寫，不寫則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”《諸病源候論》曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹。”《醫(yī)門法律·中寒門》曰：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”《類證治裁、胸痹》中描述更為詳細(xì)，曰：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背。由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆。而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉(zhuǎn)運，布息展舒。胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛。以《金匱》、《千金》均以通陽主治也。”古代醫(yī)家認(rèn)為：寒凝致血脈不通，陽虛無力鼓動血脈運行致血脈不通，不通則痛而發(fā)病。

2 現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家從溫陽治療胸痹心痛多有闡述，趙錫武教授認(rèn)為：陽不宣可致血之痹，血之痹可令陽不宣；通陽可以宣痹，宣痹亦可通陽，二法相互為用，故臨床應(yīng)以宣陽通痹為治療大法。[1]胸痹之胸中寒，為陽虛寒象，而非外寒所致；但外寒侵襲僅為成病之誘因，或發(fā)作心痛的因素之一，對此類標(biāo)實證宜使用宣陽通痹為主法[1]。任應(yīng)秋教授認(rèn)為：心主陽氣，主血脈，冠心病時，首先陽氣虧虛，其次血脈損害，可用“益氣扶陽、養(yǎng)血和營、宣痹滌痰、通竅寧神”概括冠心病的治療大法[2]。王昀等[3]采用溫陽活血方治療急性冠脈綜合征40例，療效優(yōu)于對照組。廖震[4]在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上，加服溫陽理氣湯在激活纖溶系統(tǒng)、抑制血栓素、改善血液流變學(xué)指標(biāo)方面取得較好效果。

3 治療方法

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”寒致血脈不通，疼痛宜溫陽散寒以止痛，確立論治胸痹心痛大法。東漢醫(yī)圣張仲景開創(chuàng)治療胸痹心痛新篇章，不但概括胸痹心痛病機為“陽微陰弦”，創(chuàng)新許多有效方劑，同時提出了“溫通心陽”的治療原則。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中“胸痹，心中痞氣。氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯也主之”“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛……栝蔞薤白白酒湯主之”“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”，從設(shè)立方劑可以看出，方中均有溫陽之劑。又如《圣濟(jì)總錄·卷第六十一·胸痹門》曰：“論曰胸痹之病。其脈陽微而陰弦。陽虛則治在上焦，陰弦故令胸痹心痛。古方用理中湯。”《醫(yī)門法律·中寒門》曰：“厥心痛……急以術(shù)附湯溫之。諸經(jīng)心痛……宜亟溫其經(jīng)。諸腑心痛……宜亟溫其腑。”《臨證指南醫(yī)案》曰：“脾厥心痛者，用良姜、姜黃、茅術(shù)、丁香、草果、厚樸治之，以其脾寒氣厥，病在脈絡(luò)，為之辛香以開通也。”所以，溫陽在胸痹心痛治療中有著十分重要地位。

4 病案舉例

患者，女，66歲，2013年10月20日初診。主訴：冠心病心絞痛3年余，心前區(qū)隱痛1周。患者患冠心病心絞痛3年余，常反復(fù)發(fā)作，間斷服用西藥，1周前因天氣變化，出現(xiàn)心前區(qū)隱痛，每日發(fā)作1～2次，每次大約持續(xù)3 min，伴心慌氣短、乏力、肢冷、唇色暗，舌體胖有齒痕，脈沉細(xì)澀。發(fā)作時心電圖示II、III、AVF、V5、V6ST段下移0.05～0.15 mV，心肌酶譜、肌鈣蛋白檢測正常。西醫(yī)診斷：冠心病，勞力性心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬胸陽不振、瘀血痹阻。治宜溫通心陽，活血通痹。給予參附湯合丹參飲加減，藥物組成：人參10 g，附子10 g(先煎)，干姜10 g，丹參15 g，檀香9 g，砂仁12 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，桂枝10 g，枳殼12 g，桃仁6 g，甘草6 g。6劑，1 d 1劑，水煎服。二診：患者訴發(fā)作次數(shù)明顯減少，約2 d發(fā)作1次，仍伴有心慌氣短、乏力，肢冷減輕，舌淡胖、有齒痕，脈沉細(xì)。在原方基礎(chǔ)上加附子至15 g、桂枝至12 g、黃芪12 g，續(xù)服6劑。三診：患者訴心前區(qū)疼痛大減，心慌氣短、肢冷等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶感乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。在二診方基礎(chǔ)上加黃芪至30 g，連服3周后，癥狀消失，復(fù)查心電圖基本正常。隨訪至今，未發(fā)作。

5 討 論

胸痹心痛多見中老年人，《千金翼方·養(yǎng)老大例》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至。”機體已進(jìn)入衰老階段，陽氣漸退。陽氣對于機體具有推動、溫煦、興奮等作用，所以人過四十，易出現(xiàn)“好坐”“好臥”等現(xiàn)象，陽虛無力鼓動血脈運行，五臟六腑功能降低，產(chǎn)生各種病變，心陽虛，心失溫煦，營血虧盈，脈道不充，心失所養(yǎng)，形成胸痹心痛。胸痹心痛臨床常表現(xiàn)為心痛，心慌氣短，胸悶，肢體逆冷，口唇暗紫，舌淡苔白，脈細(xì)澀等癥狀，從癥狀分析，已存在陽氣虧虛之象。溫陽為治療胸痹心痛之大法，不可偏頗，可在溫陽的基礎(chǔ)上靈活加減藥物，或合用其他治療方法。現(xiàn)代藥理研究[5]表明：溫里藥具有鎮(zhèn)靜、麻醉、強心、擴張血管、松弛平滑肌、增加脂質(zhì)代謝、升高血糖等作用。筆者臨床喜用參附湯合丹參飲加減進(jìn)行辨證論治，附子、干姜、桂枝溫補陽氣，人參補氣助陽，丹參活血化瘀，檀香理氣調(diào)中、散寒止痛，砂仁行氣健脾。全方共奏溫陽補氣、活血通絡(luò)、健脾止痛之效。

[1]中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗——現(xiàn)代著名老中醫(yī)著重刊叢書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：13.

[2]孫淑英，謝文英，張萍.任應(yīng)秋重陽學(xué)說探析[J].河南中醫(yī)，1994，14(6)：341-343.

[3]王昀，顏新，王瑱，等.溫陽活血方防治急性冠脈綜合征臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16(10)：15-17.

[4]廖震.溫陽理氣中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19(3)：367-368.

[5]顏正華.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：362-365.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)05-0056-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.27

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