1例著色芽生菌病并低鉀血癥的臨床觀察及護(hù)理

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1例著色芽生菌病并低鉀血癥的臨床觀察及護(hù)理

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著色芽生菌病又稱著色霉菌病, 是由一組暗真菌引起的以組織中出現(xiàn)棕色分隔厚壁孢子為特征的慢性、局限性皮膚和皮下組織感染, 偶見播散。對(duì)1例著色芽生菌病并低鉀血癥的臨床觀察及護(hù)理。治療予兩性霉素B 25 mg/d 靜脈滴注、口服氯化鉀、皮膚護(hù)理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)護(hù)理后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

著色芽生菌??；低鉀血癥；臨床觀察；護(hù)理

1 臨床資料

患者, 男, 41歲。16年前左足踝內(nèi)側(cè)蹭傷破皮后, 自行外用消炎藥膏, 皮損逐漸愈合, 呈一紅色綠豆大小皮疹。11年前種地后皮疹加重, 泛發(fā)左小腿, 遂就診于廣州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“赤色真菌病”, 予對(duì)癥處理后無(wú)明顯改善。7年前就診于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 行病理活檢后診斷“孢子絲菌病”, 予“斯皮仁諾”治療后稍有好轉(zhuǎn)。1年前自行停藥, 1.5個(gè)月前皮疹再發(fā)并加重, 就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院, 行左足背膿液鏡檢：暗色菌絲及硬殼小體；組織病理：感染性肉芽腫,真皮內(nèi)可見硬殼小體。左足膿液真菌培養(yǎng)及鑒定：Fonsecaea monophora：陽(yáng)性。今為求進(jìn)一步治療, 于2014年4月來本院就診, 門診以“著色芽生菌病”收入本科。本次起病以來,精神欠佳, 飲食不佳, 睡眠可, 二便無(wú)特殊, 體重?zé)o明顯變化。既往體健。入院查體：體溫(T)36.9℃, 脈搏(P)84次/min, 心率(R)18次/min, 血壓(BP) 130/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚, 心肺腹無(wú)特殊。皮膚科情況：左足象皮腫脹。左足背、小腿及大腿散在多個(gè)大小不一褐色結(jié)節(jié), 融合成斑塊。表面疣狀增生明顯伴結(jié)痂, 痂上可見針尖大小黑點(diǎn), 膿性滲出不明顯。大腿皮疹周圍伴有紅暈。左膝內(nèi)側(cè)見一約3 cm×4 cm暗紅色皮膚萎縮伴色素沉著。左側(cè)腹股溝觸及數(shù)個(gè)黃豆大小活動(dòng)性淋巴結(jié), 無(wú)壓痛。

2 治療

入院給予伊曲康唑膠囊0.2 g, 口服, b.i.d., 兩性霉素B, 25 mg靜脈滴注?？拐婢⑵ザ嗄路稚⑵?.4 g, b.i.d.；口服調(diào)節(jié)免疫、邁之靈片0.15 g, 口服, b.i.d.。前列地爾注射液10 μg靜脈滴注改善微循環(huán)等治療, 氯化鉀注射液20 ml口服。外用1：9000高錳酸鉀外洗皮疹處。兩性霉素B用藥3 d后患者反復(fù)惡心嘔吐、全身無(wú)力, 經(jīng)檢查血鉀2.3 mmol/L, 立即予氯化鉀注射液20 ml口服補(bǔ)鉀治療, t.i.d.。住院120 d后,患者皮疹基本扁平, 帶藥出院。隨訪治療中。

3 護(hù)理

3.1 低鉀血癥的護(hù)理 低鉀血癥主要癥狀為全身軟弱乏力,可出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、四肢酸痛, 甚至出現(xiàn)軟癱或呼吸肌麻痹等癥狀, 易與藥物所引起的不良反應(yīng)的癥狀相混淆。因此護(hù)士應(yīng)熟悉低鉀血癥的發(fā)生發(fā)展機(jī)制和臨床表現(xiàn), 密切監(jiān)測(cè)患者血清鉀變化, 隨時(shí)觀察患者呼吸、血壓、心率、心律、心電圖變化, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好記錄并做好緊急處理的準(zhǔn)備。補(bǔ)鉀時(shí)要監(jiān)測(cè)患者尿量, 當(dāng)尿量＞700 ml/d或＞30 ml/h時(shí), 可予口服及靜脈24 h補(bǔ)鉀量12～16 g, 注意補(bǔ)鉀速度≤1 g/h, 大量補(bǔ)鉀時(shí)需有心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行, 最多≤2 g/h,[1]。靜脈補(bǔ)鉀時(shí), 易選擇近端大血管及多部位輪流穿刺進(jìn)行緩慢靜脈滴注, 可避免或糾正高濃度大劑量氯化鉀靜脈滴注時(shí)刺激局部血管壁引起的疼痛及發(fā)炎。當(dāng)血鉀接近5.0 mmol/L, 應(yīng)停止補(bǔ)鉀。

3.2 PICC導(dǎo)管的護(hù)理 長(zhǎng)期輸注兩性霉素B患者在穿刺部位沿著靜脈通路有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。置管24 h更換敷貼1次, 以后更換敷貼及正壓接頭1～2次/周, 敷貼有卷邊或疑有污染, 要及時(shí)更換敷貼, 操作時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù), 防止靜脈炎的發(fā)生。輸液期間, 輸液前應(yīng)用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管, 輸液畢應(yīng)用20 ml生理鹽水脈沖式正壓封管, 輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒肝素帽或正壓接頭, 正確連接輸液裝置。減少感染。停藥期間應(yīng)用20 ml肝素生理鹽水脈沖式正壓封管1～2次/周, 以防堵管。導(dǎo)管維護(hù)：留置PICC導(dǎo)管患者應(yīng)安要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù), 更換貼膜時(shí)應(yīng)向心方向去除原貼膜, 動(dòng)作輕柔, 以防去除貼膜時(shí)將導(dǎo)管拔出, 先用酒精棉球消毒穿刺點(diǎn)以外部位, 以穿刺點(diǎn)為中心消毒范圍為10 cm×10 cm, 第1遍順時(shí)針消毒, 第2遍反向消毒, 第3遍順時(shí)針消毒, 以充分消毒皮膚。然后相同方法用碘伏棉球消毒3遍, 包括穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管, 待干后以穿刺點(diǎn)為中心貼貼膜,驅(qū)盡貼膜內(nèi)空氣, 以免貼膜貼的不牢, 更換貼膜的整個(gè)過程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作, 避免污染導(dǎo)管及無(wú)菌區(qū)。指導(dǎo)患者術(shù)肢不能提重物或上舉, 洗澡要用保鮮膜裹住, 避免水打濕貼膜,也可以洗澡后及時(shí)更換貼膜。帶管期間應(yīng)嚴(yán)格按要求維護(hù)導(dǎo)管。

3.3 皮膚護(hù)理 0.01%的高錳酸鉀溶液浸泡患處, 1次/d, 20 min/次。高錳酸鉀溶液能夠使細(xì)菌微生物組織因氧化而被破壞, 具有殺菌消毒、預(yù)防感染、減少滲出、消除惡臭味的作用[2]。及時(shí)觀察外用藥作用, 囑患者用藥后注意保持床單位及衣物清潔、干燥, 勿搔抓皮膚, 避免用肥皂、熱水燙洗和搔抓, 以免引起感染而加重局部癥狀。

3.4 心理護(hù)理 因該病治療時(shí)間長(zhǎng), 且多次就醫(yī)診治療效不佳, 家境一般, 患者及其家屬產(chǎn)生了焦慮、失望等不良情緒,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通, 以充滿愛心與關(guān)切的語(yǔ)言安慰患者, 耐心細(xì)致地向家屬解釋各種疑問,講解該病的相關(guān)知識(shí)、治療方法、治療中可能出現(xiàn)的藥物副作用以及注意事項(xiàng), 并及時(shí)督促患者按時(shí)用藥, 指導(dǎo)患者正確的皮膚護(hù)理方法[3], 樹立治療疾病的信心, 積極配合治療。

3.5 飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化的食物, 忌食辛辣、蝦等食物, 少量多餐, 戒煙酒,以保證足夠營(yíng)養(yǎng)和增強(qiáng)自身免疫力。特別是多吃富鉀較多的食物, 例如香蕉等, 以便補(bǔ)充鉀的攝入。

3.6 出院指導(dǎo) 告知院外繼續(xù)抗真菌治療, PICC導(dǎo)管的護(hù)理, 注意清潔, 避免受涼, 定期門診復(fù)查血鉀指標(biāo)。

4 小結(jié)

著色芽生菌病由一組暗真菌引起的以組織中出現(xiàn)棕色分隔厚壁孢子為特征的慢性、局限性皮膚和皮下組織感染。病原菌主要為裴氏著色霉、疣狀瓶霉和卡氏枝孢瓶霉, 后者在我國(guó)較多見。其他病原菌還包括緊密著色霉、水喙枝孢霉、棘狀外瓶霉、阿克希支孢瓶霉、黑硬霉、污穢葡萄霉、申克孢子絲菌盧里變種和皮炎萬(wàn)氏霉。真菌分類多為有絲孢菌,屬于子囊菌門。多腐生于潮濕腐爛的樹木、植物和泥土中。多因外傷后孢子植入皮膚而致病。本例患者予以伊曲康唑+兩性霉素B抗真菌、匹多莫得片調(diào)節(jié)免疫、前列地爾注射液改善微循環(huán)等治療, 療程長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月, 但經(jīng)治療期間及隨訪未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)及肝腎功能的異常, 從臨床療效來看, 患者對(duì)兩性霉素B敏感, 并且取得滿意的治療效果。

[1]林淑梅, 王姍姍, 楊立新, 等.低鉀血癥補(bǔ)鉀途徑及護(hù)理對(duì)策.吉林醫(yī)學(xué), 2011, 5(8):1633.

[2]雷翠云, 萬(wàn)媛, 周霽, 等. 1例巨大著色芽生菌病患者的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2008, 24(5):64-65.

[3]張煥云,張?jiān)?盧蘭秀. 抗癌藥物致低鉀血癥的原因及護(hù)理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2005,7(6):778.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.162

2015-05-11]

550000 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科