產后羊水栓塞引發DIC的原因及輸血分析

王莉萍 尹建軍

產后羊水栓塞引發DIC的原因及輸血分析

王莉萍 尹建軍

導致彌漫性血管內凝血(DIC) 發生的產科方面的原因占4%～12%, 其中羊水栓塞導致DIC的病情兇險、發展迅速、病死率高。臨床上遇到DIC的患者應積極明確原因, 祛除誘因, 采取合理有效的治療方案, 嚴格掌握輸血指征。在整個救治過程中, 血站在AB型血液庫存不足的情況下, 應積極采取各種有效手段, 保證醫院用血需求, 為DIC的糾正提供有效的保障。

羊水栓塞；彌漫性血管內凝血；輸血分析

羊水栓塞引發彌漫性血管內凝血(dessiminated intiavascular coagulation , DIC) 病情兇險、發展迅速、病死率高。臨床上遇到DIC的患者應積極明確原因、祛除誘因, 采取合理有效的治療方案, 嚴格掌握輸血指征, 為DIC的糾正提供有效的保障。現就產后羊水栓塞導致DIC 1例的原因及輸血進行分析。

1 病例資料

患者, 女, 42歲, 孕4產2, 妊娠40+1周, 枕左前位, 分娩1期。體溫(T)：36.5℃, 脈搏(P)：84次/min, 血壓(BP)：110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 一般狀況良, 心肺聽診無異常。患者側切助娩一女活嬰, 現產后30 min, 出現頭暈、眼花、大汗, 于會陰側切口縫合中。查體：BP：80/60 mm Hg, P：100次/min, 子宮復舊良, 陰道流血不多。監測血壓、吸氧、促宮縮、擴容、心電監護對癥治療, 立即備血, 建立靜脈通路,予地塞米松20 mg靜脈推注, 卡孕栓2枚舌下含服, 縮宮素20單位持續靜脈滴注后好轉。產后1 h患者脈搏細弱, BP：80/60 mm Hg, P：122次/min, 呼吸20次/min, 意識清, 查體：子宮復舊欠佳, 出血量較多, 血壓持續下降, BP：60/31 mm Hg,出血不凝, 予腦垂體注射液12單位靜脈滴注, 米索前列醇1片含服, 1片置肛后好轉。急診相關化驗檢查, 轉入重癥監護病房(ICU)搶救。向患者家屬交代病情, 目前患者出血較多,病情危重, 產后出血、休克, 不除外羊水栓塞, 引發DIC可能。病情進一步發展可能發生多臟器衰竭、心腦血管意外、肺栓塞、感染、敗血癥等危及生命可能。輔助檢查：凝血四項：凝血酶原時間(PT)14.6 s, 國際標準化比值1.4, 部分凝血活酶時間36.9 s, 纖維蛋白原1.43 g/L, 凝血酶時間22.8 s, D-二聚體744 U/L。血常規：白細胞8.8×109/L, 紅細胞1.7×1012/L,血紅蛋白50 g/L, 血小板22×109/L。總蛋白41.7 g/L, 白蛋白24.3 g/L, 球蛋白17.4 g/L, 目前需急診切除子宮, 以減少出血。

2 臨床分析與輸血處理

患者有分娩病史, 產后陰道流血且不凝, 已經急診切除子宮, 結合其病史, 化驗血小板低, D-二聚體升高, PT延長,纖維蛋白原下降, 合并有休克, 診斷為羊水栓塞引發的DIC。目前患者存在低蛋白血癥, 給予輸注白蛋白20.0 g以糾正,為促進胃腸功能恢復, 同時增加機體免疫力, 給予大黃鼻飼及灌腸以促進排便, 給予胸腺五肽肌內注射增強機體免疫力。患者周身水腫嚴重, 給予甘露醇250 ml, 靜脈滴注預防腦水腫2次/d。DIC患者纖溶亢進與高凝交替進行, 給予肝素抗凝。24 h輸AB型紅細胞41單位, 血小板2個治療量, 濾白病毒滅活冰凍血漿3760 ml, 濾白冷沉淀凝血因子50單位。密切觀察患者引流及生命體征變化。5 d后患者引流出血性液量大, 可暫停肝素, 密切觀察腹腔引流情況及出血量。腹腔引流5290 ml, 陰道滲出590 ml, 輸AB型紅細胞14單位, 血小板2個治療量, 全血800 ml, 現患者血紅蛋白、血小板尚可,需動態監測血常規、凝血四項變化, 決定是否輸血。現患者周身水腫仍較重, 可繼續給予白蛋白靜脈滴注, 增加膠體滲透壓, 在保證灌注壓基礎上適當限制液體量, 減輕組織水腫。可行床旁超聲檢查, 確定胸水、腹水量。余對癥治療。患者術后于ICU對癥支持治療14 d, 轉回普通病房, 繼續抗炎對癥支持治療, 并請相關科室會診, 每日監測相關化驗指標。因患者病情反復, 在整個治療過程中累計輸注濾白紅細胞懸液115單位, 全血1200 ml, 機采血小板9個治療量, 濾白病毒滅活冰凍血漿7720 ml, 濾白冷沉淀凝血因子90單位。術后30 d患者病情平穩, 一般狀態良, 右腹腔引流管通暢, 雙側巴氏征陰性, 雙下肢對稱, 無疼痛感。術后32 d因經濟原因經上級醫師查房同意出院。

3 討論

在產科引起DIC的幾率和疾病較多, 主要原因是妊娠期凝血因子增加, 血液處于高凝低纖溶狀態, 這就構成了促發DIC的基礎。另外胎盤、蛻膜及羊水中促凝因子——凝血活酶活性增高, 一旦某些病理情況造成這些促凝物質進入母體血液循環, 這就具備了啟動凝血系統引發DIC的條件。羊水栓塞是分娩過程中羊水及其內容物進入母體血液循環而引起的嚴重產科并發癥, 起病急驟、病情兇險、死亡率高。發病機制主要是羊水中的有形物質如胎脂、胎糞、毳毛和脫落細胞進入肺循環引起微細肺動脈栓塞、肺動脈高壓繼而引起心肺功能障礙；另一方面羊水中還含有豐富的組織凝血活酶,第Ⅹ因子激活物質, 肺表面活性物質和胰蛋白酶樣物質, 這些物質進入血液循環后可以激活外凝血系統引發DIC并可造成多臟器的損傷。羊水栓塞的死亡率高達50%～86%[1]。產科DIC的一般處理原則是在祛除病因解除激發DIC因素的基礎上補充血容量, 解除血管痙攣, 糾正酸中毒, 同時適當應用肝素和補充凝血因子。本例患者側切后出現出現不凝血, 血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原和其他凝血因子明顯降低, 急診切除子宮, 祛除病因。羊水栓塞高凝期較長應在補充血容量和凝血因子的同時, 盡早應用肝素。在DIC早期階段導致出血的主要因素是血小板減少和纖維蛋白原裂解產物(FDP)的增加。肝素的應用有利于促進血小板的回升和FDP的降低, 起到改善凝血機制的作用[1]。①濾白病毒滅活冰凍血漿是補充各種凝血因子的首選血液制品。②濾白冷沉淀凝血因子中含有豐富的因子Ⅷ(約是新鮮冰凍血漿中的因子Ⅷ濃縮10倍)、纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維結合蛋白(纖維粘連蛋白)以及因子XⅢ等, 每15～20單位冷沉淀約含纖維蛋白原4 g, 這是常用于補充凝血因子的制劑。③機采血小板白細胞混入少, 降低了輸血不良反應的發生率。DIC發生時輸注冰凍機采血小板, 增加了一定的止血效果。臨床上遇到DIC的患者, 明確原因, 積極祛除誘因, 采取合理有效的治療方案, 嚴格掌握輸血指征, DIC還是有希望得到糾正的。在整個救治過程中, 血站在AB型血液庫存不足的情況下, 積極采取各種有效手段, 保證醫院用血需求, 為DIC的糾正提供了有效的保障, 同時也緩和醫患關系, 維護了患者權益。

[1]田兆嵩.臨床輸血學.北京：人民衛生出版社, 2002:177-178.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.140

2015-04-23]

122000 遼寧省朝陽市中心血站(王莉萍)；朝陽市衛生監督局(尹建軍)