第一掌背動脈逆行島狀皮瓣修復示指橈側軟組織缺損

蘇山林 張永青

第一掌背動脈逆行島狀皮瓣修復示指橈側軟組織缺損

蘇山林 張永青

目的探討以第一掌背動脈為蒂的逆行島狀皮瓣修復示指橈側皮膚缺傷的臨床療效。方法回顧性分析采用第一掌背動脈逆行島狀皮瓣修復示指橈側皮膚缺損、骨外露22例患者的臨床資料。結果皮瓣全部一期成活。經3～24個月隨訪, 修復后手指外觀、感覺功能恢復良好, 兩點辨別覺達0.7～1.0 cm。患者中優14例, 良8例。結論帶指背神經的第一掌背動脈逆行島狀皮瓣手術操作簡單、風險低, 不需二次手術, 修復后手指外觀及功能恢復好, 特別適用于缺損較大的示指橈側軟組織缺損傷。

第一掌背；島狀皮瓣； 皮膚缺損

外傷造成的示指軟組織缺損臨床上十分常見, 其中橈側半損傷更多見, 且常伴有肌腱、骨外露, 患者多為青年, 對手指外觀及功能要求較高。臨床上對這類損傷修復方法較多,各有其適應證及優缺點。本院2011年6月～2014年8月采用第一掌背動脈逆行島狀皮瓣修復示指橈側皮膚缺損傷22例患者, 獲得良好的外觀和功能, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者, 男19例, 女3例。年齡17～35歲, 平均年齡24歲。致傷原因均為機器擠壓傷, 受傷部位為示指橈側半, 近端不超過第二掌指關節, 遠端不超過末節中份, 缺損面積為1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×5.0 cm, 均伴有肌腱、骨外露, 9例伴有橈側指固有神經、血管缺損。均行一期急診修復。

1.2 手術方法 手術在臂叢或全身麻醉下進行。①傷指徹底清創：機器擠壓傷患者創面污染嚴重, 必須按步驟常規清創, 伴有骨折的先行復位后克氏針內固定, 肌腱缺損行二期修復, 伴橈側指固有動脈、神經損傷, 有條件者行鏡下吻合,無吻合條件者血管行斷端結扎, 神經斷端用銳刀修齊待用。②皮瓣設計：皮瓣旋轉點位于第二掌指關節橈側, 拇長伸肌腱和第二掌骨基底交叉點視為關鍵點, 旋轉點與關鍵點連線為皮瓣切取的軸線, 根據示指創面缺損面積在軸線兩側設計皮瓣并劃線, 在皮瓣旋轉點以遠設計附加長條狀皮瓣, 可使皮瓣旋轉后蒂部皮膚張力不至于太高影響皮瓣血運, 近端不超過腕橫紋。③皮瓣切取：先沿皮瓣設計線近端切開, 于關鍵點處找到第一掌背動脈起始處, 沿設計線依次切開, 結扎皮瓣外的靜脈, 保護示指背側至第二掌骨的1～2條靜脈, 分出至示指背側的神經分支, 切取層面在第一骨間背側肌肌膜淺層, 將指背淺靜脈、指背神經、深筋膜及第一掌背動脈均包含在皮瓣內, 逆行向遠端分離至蒂部。血管夾夾閉第一掌背動脈起點處, 松止血帶觀察皮瓣血運良好, 斷開第一掌背動脈自橈動脈的發出點形成皮瓣, 旋轉點至創面Z形切開形成開放通道。將皮瓣旋轉后經開放明道覆蓋示指缺損創面, 指背神經與創面殘端神經吻合, 皮瓣邊緣與創面邊緣縫合, 皮瓣供區直接縫合或取前臂近端尺側皮片打包植皮。

2 結果

本組22例皮瓣及供區植皮均順利成活, 6例術后出現皮瓣腫脹, 考慮皮瓣缺氧缺血, 并形成張力性水泡, 給予間斷拆除皮緣、蒂部部分縫線以及溫水沖洗等措施后好轉。隨訪3～24個月, 修復后的手指外觀及皮瓣感覺功能恢復良好, 術后早期皮瓣外觀稍臃腫, 隨時間推移, 皮瓣水腫期消退后皮瓣外形、質地均良好, 耐磨, 兩點辨別覺達0.7～1.0 cm, 根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定使用標準[1]評定,獲優14例, 良8例。皮瓣供區直接縫合的殘留線性瘢痕不影響虎口區開合。

3 討論

Foucher G等[2]于1979年首先報道并將該皮瓣應用于臨床, 臨床上該皮瓣的應用不斷改進和發展。近年的報道主要是應用該皮瓣修復拇指末端缺損[3-5], 逆行修復示指缺損較少。

3.1 應用解剖 橈動脈的深支在鼻咽窩發出腕背動脈, 其主干在拇長伸肌腱的深層, 在穿過第一骨間背側肌前發出第一掌背動脈。該動脈縱貫皮瓣全長, 是皮瓣的軸心血管, 并與指掌側固有動脈指背支相互吻合, 形成示指近節動脈網,構成了第一掌背動脈逆行島狀皮瓣的血供基礎[6]。指背豐富的皮下靜脈網為皮瓣提供了直接回流和“迷宮”樣回流[7]。橈神經淺支的第三支指背神經, 支配第二掌背、示指背近節皮膚感覺。

3.2 皮瓣的選擇與優缺點 外傷造成的示指皮膚缺損治療方法多樣, 尺側的缺損可采用鄰指皮瓣來解決, 橈側的缺損最傳統的方法是短縮指骨殘端修整, 但是對于甲床完整的側方缺損代價太大, 也不符合現代手外科學的原則。腹部皮瓣、交臂皮瓣等隨意皮瓣雖然操作簡單, 成活率高, 但是皮瓣外觀臃腫, 感覺功能差, 皮瓣成活后需要二次手術斷蒂, 增加患者負擔。對于不伴有固有神經、血管損傷的單純皮膚缺損的患者, 可考慮同指順行指動脈島狀皮瓣修復, 帶伴行固有神經能獲得滿意的感覺功能, 外形也美觀, 但是犧牲一條指固有動脈, 患者有時難以接受。吻合神經、血管的游離皮瓣如足背、跖背動脈皮瓣、踇趾腓側皮瓣外形滿意, 但是該術式風險高, 皮瓣切取操作復雜, 基層醫院人員配備要求也較高。第一掌背動脈逆行島狀皮瓣可用于修復示指橈側皮膚缺損及虎口區瘢痕攣縮, 該術式具有以下優點：①手術操作簡單, 一次完成, 手術風險低, 皮瓣成活率高；②不損傷手指主要血管、神經；③能獲得良好的外形和滿意的功能；④適用于缺損面積較大的創面, 供區皮膚相對松弛, 大多數不需植皮。

3.3 手術技巧及注意事項 ①皮瓣蒂部附加設計長條狀皮瓣, 皮瓣旋轉后恰好覆蓋蒂部, 以免縫合時蒂部過緊影響血運；②皮瓣切取過程中向尺側切取時一般不宜超過第3掌骨背側尺側緣, 因為手背與肢體其他部位一樣, 其血管網縱向分布多與橫向分布[8]；③皮瓣切取時暫時保留第一掌背動脈起點, 用血管夾夾閉觀察皮瓣遠端血運情況；④皮瓣向遠端游離時注意保護第一掌背動脈與指固有動脈的交通支；⑤切取層面位于第一骨間背側肌淺層, 保護拇長伸肌腱；⑥皮瓣蒂部筋膜寬度≥1cm, 能有效保護掌側交通支；⑦皮瓣轉位后務必吻合指背神經, 因為示指橈側的感覺功能的恢復對捏、握、持等功能有直接的影響；⑧皮瓣蒂部與創面之間Z形切開形成開放通道, 以免皮膚隧道壓迫影響皮瓣血運[9]。

[1]潘達德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志, 2000, 16(3):130-135.

[2]Foucher G, Braun JB. A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast Reconstr Surg, 1979, 63(3):344-349.

[3]王濤, 顧玉東, 芮永軍, 等.第一掌背逆行筋膜皮瓣修復拇指皮膚缺損.中華手外科雜志, 1998, 6(2):67-69.

[4]李國瑞, 劉金仁, 王國強, 等.示指背側皮瓣修復拇指損傷適應證的探討.實用手外科雜志, 2004, 18(3):174.

[5]王碩.示指背側島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損.中國美容醫學, 2008, 17(3):340-342.

[6]王增濤, 朱磊, 李常, 等. T形掌背動脈皮支皮瓣逆行修復手指環形軟組織缺損.中華顯微外科雜志, 2008, 31(1):12-14.

[7]芮永軍, 壽奎水, 張志海, 等.吻合神經的拇指背側皮神經營養血管皮瓣修復拇指指腹缺損.中華手外科雜志, 2006, 22(5): 270-271.

[8]魏在榮, 王甜甜, 稅蘭, 等.第一掌背動脈蒂網狀供血分葉皮瓣修復拇示指不規則創面.中國修復重建外科雜志, 2010, 24(1): 46-49.

[9]魏在榮, 孫廣峰, 唐修俊, 等.逆行足內側隱神經營養皮瓣修復足前部皮膚缺損.中華整形外科雜志, 2009, 25(4):266-267.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.061

2015-03-10]

262700 山東省壽光市中醫醫院骨傷科