1例腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者的術后護理

姚丹 陳艷麗 王瑩

1例腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者的術后護理

姚丹 陳艷麗 王瑩

目的總結1 例腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者的術后護理經驗。方法分析1例腎移植合并Ⅰ型主動脈夾層患者的護理資料。結果患者術后恢復順利,無并發癥發生,術后26 d 痊愈出院。結論腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者應及時采取手術治療,術后嚴密監測生命體征,維持血流動力學的穩定；監測腎功能,控制感染,進行神經系統的監測及護理,有利于患者順利康復,提高患者術后的生活質量。

腎移植術后；Ⅰ型主動脈夾層；術后護理

Ⅰ型主動脈夾層是一種病情極其兇險、進展快、病死率高的急性主動脈疾病,其發生的組織病理學基礎是主動脈中層病變,嚴重的主動脈壁中層黏蛋白變性、彈力蛋白缺失是年輕患者的主要病理特點；且大部分患者合并高血壓或發病時存在高血壓狀態［1］,高血壓是腎移植術后的常見并發癥之一,是導致慢性移植腎功能不全及心腦血管疾病的主要原因［2］。此類患者病情危重,術后護理涉及多個專科,現將1例右腎移植合并Ⅰ型主動脈夾層患者行“Bentall+主動脈弓置換+象鼻支架植入術”的術后護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者,男,29 歲,因突然胸痛10 d,再發加重6 h入院。10 d前患者無明顯誘因出現胸痛,伴出汗,無發熱、咳嗽、頭暈、意識喪失等不適,疼痛呈悶痛,進行性加重。6 h前,患者上述癥狀再次發作,伴有腰背部及腹部疼痛不適,持續不緩解,急診來本院檢查超聲提示：主動脈夾層Ⅰ型。入院診斷：主動脈夾層(DebakeyⅠ型) ；高血壓病3級 ；右腎移植術后 ；低蛋白血癥 ；多漿膜腔積液。患者于2015 年3月18 日行“Bentall+主動脈弓置換+象鼻支架植入術”,術后入住ICU。

1.2 術后護理

1.2.1 病情觀察 患者大血管術后,深低溫,轉機時間長,炎性反應重,間斷予以肺復張,預防低氧血癥,加強呼吸道管理。監測患者上、下肢的血壓、肢體感覺、皮膚顏色及溫度。由于術中應用肝素,應嚴密觀察切口滲血、血腫及瘀斑,發現輔料侵濕及時告知醫師處理。定時監測血氣分析,根據監測結果及時調整呼吸機,補充電解質,維持水、電解質平衡。

1.2.2 腎功能監測及護理 患者1年前因尿毒癥行“右腎親屬供腎腎移植術”,術后持續口服抗排斥藥物及硝苯地平緩釋片,但血壓控制不佳,入院時血壓176/85 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),最高可達180/130 mm Hg,查肌酐235 μmol/L。術中的停循環導致組織缺血和體外循環產生的再灌注損傷均可導致腎功能損害［3］。術后口服抗排斥藥物改為甲強龍120 mg/d靜脈輸入,預防移植腎排斥,嚴密監測每小時尿液的量、顏色及性狀,監測血肌酐及尿素氮的變化；監測目標血壓應保持腎臟的灌注壓。術后第1天尿量400 ml,暗紅色,肌酐337 μmol/L,較術前有逐步上升的趨勢,醫囑行床旁血濾目的為：①患者術后全身炎性反應大,通過毒素的排出降低炎性反應；②多種血管活性藥、抗生素的使用,增加移植腎負擔,通過盡早床旁血濾,可讓移植腎得到充分休息。床旁血濾期間處于無尿狀態,隨著病情好轉,抗感染的控制,患者術后第11天,持續床旁血濾改為間斷床旁血濾,患者術后第13天,尿量100 ml/h,肌酐141 μmol/L,停床旁血濾,遵醫囑間斷利尿,術后第17天,患者尿量正常,肌酐104 μmol/L,腎功能恢復正常。

1.2.3 感染控制 患者腎移植術后,長期應用抗排斥藥物,免疫力低下,急診大血管置換術,手術創傷大,深低溫停循環易加重臟器的缺血,導致術后并發癥發病率高,延長ICU監護時間,增加醫院感染機會。監護期間,預知性評估患者帶呼吸機相對較長,各種侵入性操作較多,責任護士制定詳細計劃,做好感染的各項防范工作,具體如下。

1.2.3.1 嚴格執行手衛生,避免交叉感染。

1.2.3.2 遵守無菌操作規程 特別是深靜脈置管、尿管、氣管插管護理等有創操作時,確保無菌操作。

1.2.3.3 加強人工氣道管理,預防呼吸機相關肺炎 ①床頭抬高30～45°,取半臥位,以減少胃食管內容物反流,防止誤吸。②維持正常的氣囊充氣壓力,氣囊放氣前,充分吸凈氣囊上區域分泌物。③每4小時使用口泰進行口腔護理1次。④定期留取痰培養送檢,患者術后第5天痰培養結果為洛菲不動桿菌,立即單間隔離,遵醫囑替加環素50 mg,b.i.d.首次加倍,米諾環素0.1 g,b.i.d.首次加倍,使用2 d后,檢查患者白細胞升高明顯,感染指標高,感染控制不佳,考慮革蘭陽性菌感染率大,醫囑加用利奈唑胺0.6 g,b.i.d.,加強抗感染治療,通過連續監測血象及降鈣素原(PCT),感染指標好轉明顯,氧合、血壓相對明顯,感染控制有效。患者出院前1 d監測,C反應蛋白126.35 mg/L,PCT 0.09 ng/ml,感染指標均降至正常。

1.2.3.4 盡早建立胃腸道功能 使用腸內、腸外營養供給足夠的熱量,加用胃腸道藥物,防止腸道內菌群失調移位后加大感染幾率。

1.2.3.5 醫護人員相對固定 專人診療護理,包括保潔人員。

1.2.3.6 加強診療環境的衛生管理 使用專用物品,如血壓計、聽診器等,患者經常接觸的物體表面、醫療設備設施表面,用500 mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒。

1.2.3.7 密切監測體溫 定時監測患者四肢末梢溫度,及時給予保暖,以改善周圍血管情況。

1.2.4 神經系統監測及護理 主動脈夾層手術體外循環時間長,有可能影響腦部灌注,造成一定的神經系統損傷,臨床表現為暫時或永久性的神經系統損害,一過性腦功能紊亂(指術后清醒延遲、一過性的煩躁和譫妄)占大多數［4］。術后密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動、四肢血壓情況,每小時觀察瞳孔大小、對光反射情況,記錄麻醉清醒時間,評估清醒后患者的肢體活動情況。患者麻醉清醒后,給予適度鎮痛、鎮靜治療,因丙泊酚起效快、半衰期短,停藥后能迅速清醒,患者用丙泊酚5～8 ml鎮靜,患者拔除氣管插管后,神志清、四肢活動自如。

2 結果

患者術后恢復順利,無并發癥發生,術后26 d痊愈出院。

3 小結

腎移植術后合并Ⅰ型主動脈夾層患者的手術操作復雜,手術創傷大、術后并發癥多。術后在ICU期間,嚴密監測病情變化,血流動力學、腎功能監測和神經系統的監測,及時采取有效措施,及時識別已發生的感染并且要做好感染后的相關護理措施,以控制感染,這對降低腎移植術后患者肺部感染的死亡率,提高患者生命質量有著重要意義。

［1］孫立忠. 主動脈外科學. 北京:人民衛生出版社,2012:127-443.

［2］唐小妮,薛武軍,顧煒. 腎移植術后病人依從性的調查研究.中華護理雜志,2005(40):19-21.

［3］Chen LW,Wu XJ,LuL,et al. Total arch repair for acute type A aortic dissection with 2modified: open single-branchedstent graft piacement and reinforcement of the dissected archvessel stump with stent graft. Circulation,2011,123(22):2536-2541.

［4］曹莉,王永梅,李琴,等.心臟外科手術后腦梗死的臨床分析和影像學特.心肺血管病雜志,2010,29(2):108.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.183

2015-08-18］

450000 鄭州市第七人民醫院重癥醫學科(ICU)