低滲性脫水致腦水腫1例治療分析

陳益玲

臨床案例

低滲性脫水致腦水腫1例治療分析

陳益玲

目的分析低滲性脫水致腦水腫的治療方法。方法回顧性分析1例低滲性脫水致腦水腫患兒的臨床資料。結(jié)果本例患兒經(jīng)10 d治療后精神狀態(tài)正常,無腹瀉及發(fā)熱表現(xiàn),痊愈出院。結(jié)論低滲性脫水致腦水腫病情危重,需及時予以有效治療,確保患兒安全。

低滲性脫水；腦水腫；鈉離子

小兒腹瀉為兒科常見疾病,若不及時治療患兒可并發(fā)脫水,導致低滲性脫水的發(fā)生,低滲性脫水嚴重者可進展為腦水腫,可威脅到患兒生命安全。本研究通過總結(jié)1例低滲性脫水致腦水腫患兒的發(fā)病情況及治療措施,加強對低滲性脫水致腦水腫的認識,報告如下。

1 臨床資料

患兒,女,1歲8個月,雙胎之大,因“嘔吐、腹瀉、精神差、尿少4 d”于2013年12月16日10時30分入院。患兒7 d前開始出現(xiàn)鼻塞、流涕、輕咳,無發(fā)熱。4天前開始出現(xiàn)排稀水樣便,4～5次/d,同時反復惡心嘔吐胃內(nèi)容物,非噴射性,無發(fā)熱,家長予口服媽咪愛、思密達并口服補液治療4 d無好轉(zhuǎn)而來本院。病后患兒精神差,口渴,尿量輕度減少,無明顯意識障礙,未抽搐。查體：體溫：36.7℃,呼吸：36次/min,心率：114次/min,體重：10 kg,神志清醒,精神萎靡,周身皮膚干燥,彈性差,前囟已閉,眼窩明顯凹陷,雙側(cè)瞳孔等大正圓直徑3 mm,對光反射靈敏,口唇黏膜干燥,咽部輕度充血,扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清晰,心音略低鈍,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,無壓痛,肝脾無腫大,腸鳴音亢進。四肢溫,活動正常。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常,腹壁反射(+),雙膝腱反射(+),腦膜刺激征(-),巴氏征(-)。血常規(guī)：白細胞(WBC)：8.5×109/L,中性粒細胞(N)：45％,淋巴細胞(L)：58％,紅細胞(RBC)：3.8×1012/L,血紅蛋白濃度(HGB)：110 g/L,血小板(PLT)：285×109/L。便常規(guī)：稀水樣,鏡下脂肪球4(+)/HP,余陰性。尿常規(guī)：pH：6.5,尿比重(SG)：＞1.030,酮體：3(+),余正常。入院診斷：①急性重型腹瀉病；②中度脫水、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。入院后予1/2張液補液,糾正酸中毒,支持、對癥治療。同時完善血清電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力等檢查。入院后5 h,補液約500 ml,患兒嘔吐減輕,尿量增多,無發(fā)熱,出現(xiàn)嗜睡,抽搐發(fā)作1次,考慮低鈣性抽搐,予補鈣治療。入院后7 h,患兒逐漸意識障礙加深,并再次出現(xiàn)反復抽搐發(fā)作2次,仍無發(fā)熱,予補充鎂劑。入院后約10 h,補液約1000 ml,患兒再次抽搐發(fā)作,查體：體溫：36.℃,呼吸：30次/min,心率：124次/min,血壓：80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),淺昏迷狀態(tài),皮膚黏膜干燥減輕眼窩凹陷減輕,雙側(cè)瞳孔等大正圓直徑2 mm,對光反射遲鈍,頸強(+),雙肺聞及少量痰鳴音,心音低鈍,心律齊。腹軟,腸鳴音活躍。四肢溫。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力增強,腹壁反射(-),雙膝腱反射(+-),腦膜刺激征：頸強(+),克氏征(+),布氏征(-),巴氏征(+)。血清電解質(zhì)：血清鉀：3.58 mmol/L,鈉：122.1 mmol/L,氯：88.1 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力：18.34 mmol/L。血糖：9.39 mmol/L。腎功能：尿素氮：6.51 mmol/L,肌酐：24.5 μmol/L,尿酸：344 mmol/L,β2微球蛋白：2.3 mg/L。心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶：73 U/L,乳酸脫氫酶：255 U/L,α-羥丁酸脫氫酶：122 U/L,肌酸激酶：250 U/L,肌酸激酶同工酶：31 U/L。修正診斷：低滲性脫水致腦水腫,予減慢輸液速度,調(diào)整補液成分,改2/3張液補液,予甘露醇降低顱內(nèi)壓,腦苷肌肽營養(yǎng)腦細胞治療。入院14 h后,患兒抽搐發(fā)作停止,意識障礙逐漸減輕。于入院第2天,予腰穿檢查,穿刺時可見壓力升高,腦脊液化驗匯報：常規(guī)無色、透明,潘氏反應陰性,細胞數(shù)0個/mm3。生化：糖77mg％,氯化物：654 mg％。涂片檢菌(-),結(jié)核菌(-),支持為腦水腫診斷。入院第2天后,患兒神志轉(zhuǎn)清,無再次抽搐,無嘔吐,腹瀉逐漸減輕,尿量恢復正常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查逐漸恢復正常。入院第4天,復查血清電解質(zhì)：血清鉀：2.86 mmol/L,鈉：138.7 mmol/L,氯：105.6 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力：21.6 mmol/L,血糖：6.1 mmol/L,提示低鉀血癥,予補鉀治療。

2 結(jié)果

患兒經(jīng)過積極的搶救與治療,10 d后患兒無腹瀉,無發(fā)熱,精神狀態(tài)正常,復查血清電解質(zhì)：血清鉀：3.86 mmol/L,鈉：142 mmol/L,氯：106 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力：23.1 mmol/L,痊愈出院。

3 討論

小兒腹瀉合并脫水為兒科常見病及多發(fā)病,一年四季均可出現(xiàn),尤以秋冬季輪狀病毒性腹瀉致脫水更為常見,發(fā)病率為一年之最高。脫水是指水分攝入不足或丟失過多引起體液特別是細胞外液容量的減少,脫水分輕度脫水、中度脫水、重度脫水。脫水性質(zhì)反映水和電解質(zhì)相對丟失量,臨床上常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平進行評估,因血清滲透壓很大程度取決于血清鈉離子,所以根據(jù)血清鈉的濃度將脫水分成等滲性脫水：血清鈉130～150 mmol/L,低滲性脫水：血清鈉＜130 mmol/L,高滲性脫水：血清鈉＞150 mmol/L。臨床上以等滲性脫水最為常見,其次為低滲性脫水,高滲性脫水少見［1］。

低滲性脫水時,水從細胞外進入細胞內(nèi),因水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,使循環(huán)血容量在體外丟失的情況下更進一步減少,嚴重者發(fā)生血壓下降,進展至休克,由于細胞外液減少程度相對較其他兩種脫水重,因此臨床表現(xiàn)多較嚴重,除一般脫水的現(xiàn)象,如皮膚彈性減低,眼窩和前囟凹陷外,多有四肢厥冷、皮膚發(fā)紺,血壓下降,尿量減少等休克癥狀,由于循環(huán)血量減少,組織缺氧,嚴重低血鈉者又可發(fā)生腦細胞水腫,因此多有嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,甚至發(fā)生驚厥和昏迷。低滲性脫水發(fā)生人群主要為：營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉；腹瀉時間較長補充非電解質(zhì)溶液較多而電解質(zhì)溶液補充較少；慢性腎臟疾病和充血性心力衰竭患兒長期限鹽并反復應用利尿劑；大面積燒傷損傷血漿過多者等［2］。本例患兒于入院5 h后出現(xiàn)反復抽搐發(fā)作,同時意識障礙逐漸加深,直至發(fā)展成昏迷［3］,其原因考慮為患兒為雙胎之大,1歲8個月,體重10 kg,存在營養(yǎng)不良,同時腹瀉4 d,腹瀉時間較長,口服補液治療存在補水過多而電解質(zhì)補充較少,所以體內(nèi)鈉離子丟失多于水分丟失,導致低滲性脫水,從而循環(huán)血量明顯減少,組織缺氧,雖然未出現(xiàn)休克癥狀,但最終導致腦水腫發(fā)生,臨床上較為少見,特此報道。借此提醒廣大基層醫(yī)師,凡腹瀉合并脫水患兒,觀察患兒腹瀉、嘔吐及脫水一般癥狀同時,更應注意觀察患兒神志及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征變化,應及時檢測血清電解質(zhì)、血氣分析等,準確判斷脫水性質(zhì)。如果患兒出現(xiàn)意識障礙、反復抽搐發(fā)作,應想到腦水腫可能發(fā)生。因為低滲性脫水時補充大量非電解質(zhì)溶液還可發(fā)生水中毒致腦水腫,故低滲性脫水時補液應補以足量電解質(zhì)溶液是防治腦水腫的關(guān)鍵。

綜上所述,對于低滲性脫水患兒,應及時給予電解質(zhì)溶液補充,預防腦水腫的發(fā)生,從而促進患兒康復。

［1］林冬麗. 嬰幼兒急性腹瀉病高滲性脫水的臨床識別與救治. 中國基層醫(yī)藥,2010,17(10):1348-1349.

［2］吳梓梁. 實用臨床兒科學. 廣州:廣州出版社,1998:43-44.

［3］胡亞美.諸福棠實用兒科學. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:370-371.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.146

2015-08-19］

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