1例慢性腎功能不全老年患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)

鄧冬梅，楊莉萍，陳曉紅，李卓恒，盧來(lái)春

（1．中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶 400042； 2．衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100005）

1例慢性腎功能不全老年患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)

鄧冬梅1，楊莉萍2，陳曉紅1，李卓恒1，盧來(lái)春1

（1．中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶 400042； 2．衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100005）

目的 探討臨床藥師對(duì)腎功能不全老年患者的個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。方法 通過(guò)對(duì)1例因“左上臂外傷后疼痛伴活動(dòng)受限5 h”入院，診斷為左肱骨干粉碎性骨折，并伴發(fā)高血壓、糖尿病、重度骨質(zhì)疏松的重癥老年女性患者，從入院至出院的密切藥學(xué)監(jiān)護(hù)的思考、干預(yù)和用藥宣教展開(kāi)討論。患者入院后，藥師積極與患者、患者家屬及經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通，充分了解患者的身體狀況和現(xiàn)病史、用藥史、過(guò)敏史等情況；在患者在院期間每日參與醫(yī)生的查房和進(jìn)行單獨(dú)的藥學(xué)查房，密切關(guān)注患者的病情變化、各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)和檢查結(jié)果，以利于對(duì)藥物安全性和有效性的觀察；當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)，仔細(xì)分析患者的病情和權(quán)衡藥物的利弊，積極與臨床溝通，對(duì)藥物治療方案的調(diào)整起到積極作用；并對(duì)護(hù)士進(jìn)行滴速、胰島素注射注意事項(xiàng)等交代。經(jīng)過(guò)28 d的抗感染、容量平衡和營(yíng)養(yǎng)支持治療后，患者血常規(guī)、電解質(zhì)正常，腎功能穩(wěn)定后，回到骨科病房。結(jié)果 臨床藥師通過(guò)對(duì)患者的年齡特點(diǎn)、原發(fā)及伴發(fā)疾病的進(jìn)展和藥物特點(diǎn)等展開(kāi)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，成功參與了此病例的治療方案的制訂和調(diào)整。結(jié)論 臨床藥師可以通過(guò)與醫(yī)生和患者取得良好溝通，運(yùn)用扎實(shí)的臨床及藥物知識(shí)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參與臨床藥物治療。

慢性腎功能不全；膽囊炎；抗感染治療；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

由于老年人肌力衰退，下肢無(wú)力，走路不穩(wěn)，加上骨質(zhì)疏松， 極易發(fā)生骨折，許多老人因骨折后長(zhǎng)期臥床而引起嚴(yán)重并發(fā)癥并危及生命[1]。隨著社會(huì)老齡化的加快，老人膽道感染已成為常見(jiàn)疾病，而且老年人在嚴(yán)重感染期間容易發(fā)生腎功能和肝功能的異常，在藥物品種選擇和藥物劑量及用藥間隔設(shè)計(jì)上，首先要對(duì)患者的肝腎功能進(jìn)行評(píng)估，避免加重肝腎負(fù)擔(dān)[2]。另外，老年人由于機(jī)體各重要臟器功能減退，不僅對(duì)藥物的治療反應(yīng)下降，而且藥物引起的不良反應(yīng)也比年輕人明顯增多，因此臨床藥師對(duì)老年患者用藥安全性的監(jiān)護(hù)更為重要?，F(xiàn)針對(duì)1例慢性腎功能不全的老年患者，因骨折入院后急性膽囊炎、急性腎損傷等并發(fā)癥的抗感染治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)展開(kāi)分析，以期為該疾病的臨床藥學(xué)工作提供參考。

1 病例資料

患者，女，74歲，因“5小時(shí)前不慎跌倒，傷及左上臂，即感疼痛，伴活動(dòng)受限”于2013年10月24日入院，當(dāng)日行 X線檢查，診斷“左肱骨干骨折”，以“左肱骨干骨折”收入院?；颊呒韧I功能不全1年余，高血壓、糖尿病、腦血栓病史10余年，重度骨質(zhì)疏松。長(zhǎng)期口服非洛地平緩釋片治療高血壓；注射諾和靈R注射液和諾和靈 N注射液“三短一長(zhǎng)”控制糖尿??；口服碳酸鈣片緩解骨質(zhì)疏松。1年前，因顏面部水腫伴蛋白尿到外院就診，當(dāng)時(shí)血肌酐約300 μmol／L，診斷為慢性腎功能不全，入院后查橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，指端感覺(jué)血運(yùn)良好，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左手握力及左下肢肌力IV級(jí)。入院診斷為：左肱骨干粉碎性骨折；高血壓；糖尿??；腦血栓后遺癥；重度骨質(zhì)疏松癥；重度骨關(guān)節(jié)炎。

入院后查白細(xì)胞為14．37×109／L，中性粒細(xì)胞百分率71．6%，血肌酐為286 μmol／L；10月29日白細(xì)胞為16．91×109／L，血肌酐為446 μmol／L，尿素41．23 mmol／L，鉀5．6 mmol／L，此時(shí)出現(xiàn)右腹部壓痛，懷疑有膽道感染。查彩超提示雙腎彌漫性病變，右腎囊腫；膽囊多發(fā)結(jié)石，膽汁淤積，膽囊多發(fā)息肉，雙腎彌漫性病變，右腎囊腫，右側(cè)胸腔積液。因肌酐升高，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，考慮腎功能不全急性加重，可能是入量不足造成，不除外橫紋肌溶解致腎功能不全急性加重，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。

進(jìn)入ICU后，頭孢曲松鈉2 g靜脈滴注，每日1次，治療16 d。11月15日白細(xì)胞為12．42×109／L，中性粒細(xì)胞百分率79%，血肌酐為239 μmol／L，但患者仍述腹脹、右上腹疼痛，考慮抗感染效果不佳，需要給予更換抗菌藥物治療。根據(jù)我國(guó)《急性膽道系統(tǒng)的感染和治療指南(2011版)》中急性膽管炎的分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，考慮患者發(fā)病持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 d，右側(cè)腹部可捫及一包塊，滿足中度急性膽囊炎的分級(jí)。根據(jù)指南，對(duì)中度急性膽囊炎應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第2代頭孢菌素或氧頭孢烯類藥物。結(jié)合抗菌藥物在膽汁中的濃度、活性和常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥譜，發(fā)生膽道系統(tǒng)感染時(shí)，在病原菌及其藥物敏感性情況未明確前，可從克拉霉素、頭孢哌酮舒巴坦鈉、碳青霉烯類、環(huán)丙沙星和氨基苷類等抗菌藥物中選擇用藥。臨床欲經(jīng)驗(yàn)性選擇注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉，藥師對(duì)此表示贊同。對(duì)于腎功能不全的患者，臨床應(yīng)用頭孢哌酮無(wú)需調(diào)整劑量，但舒巴坦劑量是有要求的。綜合患者的肌酐清除率和病情，給予的抗感染方案為：注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g靜脈滴注，每12 h 1次。6 d后，白細(xì)胞為11．95×109／L，中性粒細(xì)胞百分率70．9%，血肌酐為297 μmol／L，抗感染效果差。臨床征求藥師意見(jiàn)，根據(jù)指南要求，當(dāng)患者的膽道感染首選藥物無(wú)效時(shí)，可改用碳青霉烯類藥物，藥師推薦選用美羅培南。美羅培南屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，常對(duì)絕大多數(shù)的膽道感染菌需氧菌和厭氧菌都敏感，該藥在膽汁中也可達(dá)到治療濃度，但價(jià)格昂貴，一般情況下首選用于膽道感染?？紤]該患者年齡大、病情重，而且對(duì)頭孢曲松和頭孢哌酮舒巴坦鈉的抗菌治療均無(wú)效，故考慮使用美羅培南進(jìn)行治療。根據(jù)《新編藥物學(xué)》中關(guān)于美羅培南的調(diào)整劑量（根據(jù)肌酐清除率的劑量調(diào)整）[3]，以及患者目前的肌酐清除率（26．3 mL／min），給予美羅培南 1 g每 12 h 1次抗感染治療。9 d后，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)白細(xì)胞9．08×109／L，血紅蛋白 66 g／L，血小板計(jì)數(shù) 201×109／L，中性粒細(xì)胞百分率73．8%；葡萄糖7．9 mmol／L，白蛋白32 g／L，肌酐229 μmol／L。結(jié)合患者近4 d無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，目前病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，未訴不適，各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，順利轉(zhuǎn)出ICU。

2 分析與討論

2．1 病例資料

患者，74歲，因骨折入院，于院內(nèi)發(fā)生膽道系統(tǒng)感染，且伴有慢性腎功能不全、腦血栓后遺癥的病史，呈癡呆狀，不能準(zhǔn)確表達(dá)主訴。老年人由于組織器官退化，免疫功能下降，帶菌狀態(tài)增多等原因，較年輕人易罹患各類感染性疾病。同時(shí)，由于老年人生理、病理尤其是肝、腎功能的減退，一些抗感染藥物在老年人的吸收、分布和排泄等體內(nèi)過(guò)程也相應(yīng)發(fā)生改變，尤其該患者進(jìn)入ICU時(shí)處于急性腎功能損傷期，肌酐清除率僅10 mL／min，故在藥物品種選擇和藥物劑量及用藥間隔設(shè)計(jì)上，就需要更多考慮。另外，老年人是發(fā)生藥品不良反應(yīng)(ADR)的高危人群，其中應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致的占到各種藥物的59%[4]。多項(xiàng)研究證實(shí)，老年人感染的常見(jiàn)病原菌常為革蘭陰性桿菌，又以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌等最常見(jiàn)，其次也可為金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌等，其他尚有真菌及厭氧菌等。針對(duì)老年人的抗感染治療應(yīng)盡早明確病原菌，選擇敏感藥物，優(yōu)先選擇殺菌劑；應(yīng)盡量避免使用毒性大的抗菌藥物，必須應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)臟器功能和(或)血藥濃度，掌握適宜劑量和療程；老年人更易發(fā)生菌群失調(diào)和二重感染，宜選用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物，迅速控制感染至關(guān)重要。

腎臟是人體主要的排泄器官，有排泄代謝產(chǎn)物、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和內(nèi)分泌的功能。腎功能不全的患者使用藥物時(shí)，可能引起藥物蓄積，造成對(duì)機(jī)體的損傷?；颊呒韧阅I功能不全，入院后血生化顯示鉀高，血肌酐高?；颊叩哪I臟情況較一般老年人更不利于藥物的清除，故合理選擇抗菌藥物尤為重要。腎功能不全患者應(yīng)選用無(wú)腎臟毒性或腎毒性較小的藥物；可選用具有雙通道排泄的藥物；根據(jù)腎功能情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；密切觀察藥物的臨床療效及毒性反應(yīng)[5]。

2．2 急性膽囊炎分析

急性膽囊炎中90%～95%由膽囊結(jié)石引起，5%～10%為非結(jié)石性膽囊炎，在所有腹痛患者中占3%～10%?；颊呷朐汉蟛食崾灸懩叶喟l(fā)結(jié)石，膽汁淤積，膽囊多發(fā)息肉，屬于前者。我國(guó)膽道系統(tǒng)感染的致病菌，革蘭陰性細(xì)菌約占2／3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌；14%～75．5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主[6]。近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象極為嚴(yán)重。根據(jù)衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，對(duì)導(dǎo)致膽道感染的主要細(xì)菌大腸埃希菌敏感率大于80%的常用抗菌藥物僅有頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星?？傮w來(lái)講，革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率最高，其次是阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦等。

2．3 抗感染藥物分析

急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，膽囊壁發(fā)生血液循環(huán)障礙，以致膽囊壁缺血、壞死及穿孔。在這種情況下，抗菌藥物無(wú)論從膽汁途徑進(jìn)入膽囊或是經(jīng)過(guò)血液循環(huán)途徑進(jìn)入膽囊都會(huì)受阻礙，從而降低抗菌藥物的治療效果，故應(yīng)選擇在膽汁中濃度較高的抗菌藥物[7]。針對(duì)患者情況，抗菌藥物的合理使用，既要考慮抗菌藥物的濃度分布，也要注意老年患者和膽道感染的致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，更要注意藥物的毒副作用，特別注意對(duì)腎臟的作用，需要特別關(guān)注對(duì)腎功能不全患者的劑量調(diào)整。

抗感染藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)中，有一項(xiàng)是膽汁排泄率，如頭孢曲松在膽汁中的濃度是血藥濃度的2～5倍，美羅培南是0．03～3倍，環(huán)丙沙星是28～45倍，克拉霉素是70倍[8]?？死顾卦趲最惪咕幬镏性谀懼袧舛茸罡?，但其抗菌譜卻不能覆蓋可能引發(fā)膽囊炎的相關(guān)病原體。故該治療方案選用的頭孢曲松、注射用頭孢哌酮舒巴坦和注射用美羅培南，符合指南推薦。

頭孢曲松為第3代頭孢菌素，特點(diǎn)以原形經(jīng)雙通道排泄（膽汁和尿液），分布容積大，可透過(guò)血腦屏障，也可進(jìn)入羊水和骨組織；用于腎功能不全者無(wú)須調(diào)整劑量，且能覆蓋相關(guān)病原菌，經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢曲松作為初始治療藥物是合理的。頭孢哌酮舒巴坦鈉為第3代頭孢聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物，特點(diǎn)為對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng)；頭孢哌酮也可經(jīng)尿和膽汁排泄，且均有很高的濃度，對(duì)于腎功能不全患者，若單給予頭孢哌酮無(wú)需調(diào)整劑量；但舒巴坦主要經(jīng)腎排泄，在尿中有很高的濃度，故給予兩藥的復(fù)方制劑需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。在頭孢曲松治療未取得較好療效的情況下，換用該藥加強(qiáng)了對(duì)銅綠假單胞菌的作用，且聯(lián)合舒巴坦對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌活性更強(qiáng)。美羅培南也是原形經(jīng)尿排泄的，對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均敏感，尤其對(duì)革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性(約90%腸桿菌屬的最低抑菌濃度為0．08～0．15 mg／L；90%以上的銅綠假單胞菌菌株對(duì)其高度敏感，最低抑菌濃度小于4 mg／L)。還可抑制幾乎全部的脆弱擬桿菌；厭氧菌如消化鏈球菌屬、丙酸桿菌屬、放線菌屬等也對(duì)美羅培南敏感，最后經(jīng)美羅培南治愈。

從劑量看，頭孢曲松無(wú)需調(diào)整劑量，給予2 g、每日1次，符合說(shuō)明書推薦劑量。頭孢哌酮舒巴坦鈉用于腎功能不全患者時(shí)，需調(diào)整舒巴坦的劑量：肌酐清除率小于30 mL／min時(shí)，舒巴坦的最高劑量為2 g。從該患者當(dāng)時(shí)的劑量看，舒巴坦正好是2 g／d，符合說(shuō)明書的劑量要求。美羅培南給予1 g，每12 h 1次，符合相關(guān)文獻(xiàn)推薦。

2．4 用藥監(jiān)護(hù)

該患者病情較重并伴有輕微的老年性癡呆，入住ICU后處于譫妄狀態(tài)，不能正確回答問(wèn)題，故對(duì)該患者的用藥監(jiān)護(hù)都是通過(guò)藥師臨床觀察，并與護(hù)士、醫(yī)生多溝通交流來(lái)完成。患者在ICU的營(yíng)養(yǎng)支持治療是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)共同完成，特別要關(guān)注患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予，因?yàn)檫M(jìn)食對(duì)胃腸功能恢復(fù)和運(yùn)轉(zhuǎn)相當(dāng)重要。廣譜抗生素的長(zhǎng)期給予易引發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉，而良好的腸道功能可以防止腹瀉發(fā)生。另外，還應(yīng)關(guān)注因β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物影響維生素K合成后，可能發(fā)生的出血傾向。因患者需要長(zhǎng)期注射胰島素，故需要提醒護(hù)士胰島素注射時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間的關(guān)系，避免發(fā)生低血糖。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)該例患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)認(rèn)識(shí)到，成功的藥學(xué)監(jiān)護(hù)首先應(yīng)對(duì)患者的整體情況作合理的評(píng)估，并參照指南、結(jié)合患者的具體情況給予個(gè)體化的藥物治療。臨床藥師應(yīng)積極了解患者的病史及既往用藥史，以便在患者用藥前后對(duì)其進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)；在藥物品種、規(guī)格的選擇,劑量的給予和用藥間隔等方面作出藥師獨(dú)到的見(jiàn)解并適時(shí)給予合理的建議。針對(duì)腎功能不全患者，更應(yīng)關(guān)注患者血肌酐和尿量情況，并根據(jù)患者實(shí)際情況計(jì)算出內(nèi)生肌酐清除率，而劑量的調(diào)整和用藥間隔也要跟隨患者的肌酐清除率的變化作出相應(yīng)調(diào)整。

開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)揮臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用，必須從臨床藥學(xué)專業(yè)的角度提供科學(xué)的依據(jù)[9]，從“藥”出發(fā)，結(jié)合患者年齡、伴發(fā)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、各項(xiàng)檢查指標(biāo)等情況，協(xié)助醫(yī)生制訂更加合理的治療方案，進(jìn)行個(gè)體化的用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)揮臨床藥師的作用。臨床藥師可通過(guò)自身的努力，認(rèn)真做好患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，使患者獲得優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)，逐步取得患者及臨床的認(rèn)可，以發(fā)揮醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用。

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鄧冬梅（1984-），女，大學(xué)本科，在讀碩士研究生，主管藥師，主要從事抗感染專業(yè)臨床藥師工作，（電話）023-68757199（電子信箱）8035100＠qq．com；盧來(lái)春（1973-），男，博士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)管理工作，本文通訊作者，（電話）023-68737090（電子信箱）lulaicq＠163．com。

2014-03-31；

2014-05-07)

R952

A

1006-4931(2015)03-0038-03