淺談蒙醫(yī)護理病歷書寫中的常見問題與對策

金 鳳

(內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

蒙醫(yī)有其自身的特點，在進行醫(yī)療工作時，又有許多地方與西醫(yī)不同。蒙醫(yī)的診療過程是以望診、問診、切診(把脈)3 種診療方法合而為一的辨證療法和處方治療法為主，尤其重視辨證治療和處方藥的完整統(tǒng)一。而護理病歷是患者在住院期間治療護理過程中的重要資料，它貫穿于患者住院的整個過程。護理病歷書寫的如何不僅反映了護理質(zhì)量的好壞，也為醫(yī)療、護理糾紛的“舉證責(zé)任倒置”提供有力的證據(jù)。

1 書寫護理病歷一般規(guī)則

2010 年3 月1 日，國家衛(wèi)生部下發(fā)了新的《病歷書寫基本規(guī)范》，這是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的指導(dǎo)性文件。

①各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識和連線;②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文;③文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。④按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護理技術(shù)人員簽名。進修護士應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護理病歷;⑤上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨;⑥一律采用中華人民共和國法定計量單位: 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg;⑦因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明;⑧書寫時間一律用24 小時制。

2 蒙醫(yī)護理病歷的書寫中普遍存在的問題

2.1 記錄不完整。如患者高熱時有藥物降溫措施和體溫觀察記錄，而無患者面色、出汗等觀察記錄，術(shù)前禁食禁飲未記錄具體時間，骨折患者功能鍛煉護理措施記錄不完整，記錄缺乏連貫性，上一班次記錄患者有嘔吐，下一班次無觀察記錄，上一班次化療未完，下一班次未再記錄，患者出院時病情觀察記錄和出院指導(dǎo)內(nèi)容過于簡單。

2.2 病情記錄不及時、不準(zhǔn)確。一些蒙醫(yī)護理病歷中存在著病情記錄不及時、不能反映病情變化、不使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語、護理記錄不完整、無連續(xù)性、血壓、心率、體溫等記錄不準(zhǔn)確的問題。這與護理人員缺乏對病情觀察的能力，缺乏一定的疾病癥狀學(xué)相關(guān)知識有關(guān)。

2.3 護理記錄模棱兩可，主觀性語言較多。在一些蒙醫(yī)護理病歷中如生命體征平穩(wěn)、無明顯呼吸困難、患者無明顯出血現(xiàn)象、睡眠尚可、一般情況尚可、引流量明顯減少、咳痰少量無量的記錄等。

2.4 記錄不正確。住院號寫錯，姓名錯誤，診斷錯誤，手術(shù)名稱錯誤，護理記錄中的相關(guān)數(shù)據(jù)表達(dá)不準(zhǔn)確是蒙醫(yī)護理病歷中的常見錯誤，如尿量、生命體征等。甚至字跡潦草無法辨認(rèn)，寫錯時，仍舊涂改，不習(xí)慣劃雙線的正規(guī)要求，有寫錯別字、簡化字、用拼音字母字頭代替名稱等，影響護理記錄的真實性。

3 應(yīng)對策略

3.1 強化蒙醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，提高專業(yè)能力。組織全院蒙醫(yī)護理人員學(xué)習(xí)蒙醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，加強蒙醫(yī)傳統(tǒng)護理的培訓(xùn)，提高護士自身素質(zhì)。除了定期的專也知識培訓(xùn)外，還要有計劃安排在職護理人員通過函授、等方式提高學(xué)歷層次，經(jīng)常舉辦講座，增加護理人員的自我修養(yǎng)，達(dá)到理論和實踐的同步提高。

3.2 規(guī)范蒙醫(yī)護理病歷，提高病歷質(zhì)量。護理部應(yīng)把蒙醫(yī)病歷書寫培訓(xùn)作為每年新護士崗前培訓(xùn)的一項重要內(nèi)容，并加大課時，嚴(yán)格考核并組織護士長、骨干進行病歷培訓(xùn)研討和定期護理病歷對檢，以發(fā)通報形式對護理病歷存在的問題進行分析，提出改進措施。

3.3 制作蒙醫(yī)護理病歷書寫模板。在護理病歷書寫過程中要求護士圍繞疾病、癥狀、問題進行觀察處理和效果評估，我院應(yīng)該按疾病常見癥狀、并發(fā)癥、觀察內(nèi)容、護理要點，根據(jù)蒙醫(yī)護理的特點、為不同疾病制作護理病歷模板。

3.4 提高護理人員對護理記錄重要性的認(rèn)識。通過對護理人員法律知識的培訓(xùn)，分析院內(nèi)外護理差錯、事故與護理記錄中的法律關(guān)系，使護理人員認(rèn)識到不認(rèn)真記錄或漏記護理病歷，均可造成嚴(yán)重后果。建議每年進行2 次法律知識培訓(xùn)，每半年召開護理投訴、護理差錯分析會，分析護理記錄中的法律隱患，從而加強護士對護理病歷書寫重要性的認(rèn)識。

［1］袁璐.淺析問題聚焦式護理記錄法的優(yōu)勢［J］. 護士進修雜志，2002，17(10): 768.

［2］陳松.應(yīng)用循證護理對危重患者晨交班實行規(guī)范化管理［J］.中國醫(yī)院管理，2004，24(2): 34.

［3］王玉華. 中風(fēng)康復(fù)患者的心理狀況與護理［J］. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011(11).

［4］鄒立志，譚壽榮，劉鏡屏. 臨床護理觀察學(xué)［M］. 廣洲: 華南理工大學(xué)出版社，1997.68.

［5］王玉杰.蒙醫(yī)病歷存在的問題及原因分析［J］. 中國民族醫(yī)藥雜志，1997(12)