《醫林改錯》中活血化瘀法用于婦科疾病個案分析

朱敏，王永霞，王泳儼

（1.廣東省中醫院·廣州中醫藥大學博士后科研流動站，廣東廣州510105；2.廣東省中醫院，廣東廣州510105；3.中國人民解放軍后勤工程學院，重慶400016）

《醫林改錯》中活血化瘀法用于婦科疾病個案分析

朱敏1，王永霞2，王泳儼3

（1.廣東省中醫院·廣州中醫藥大學博士后科研流動站，廣東廣州510105；2.廣東省中醫院，廣東廣州510105；3.中國人民解放軍后勤工程學院，重慶400016）

目的研究《醫林改錯》中活血化瘀法治療婦科疾病的有效性。方法將《醫林改錯》中所創活血化瘀方劑用于治療婦科疾病，列舉驗證病案，并分析其有效性。結果《醫林改錯》所創多首逐瘀方劑用于治療婦科疾病，如痛經、經行頭痛、婦人腹痛，療效滿意。結論《醫林改錯》中活血化瘀法可用于治療因血瘀所致的婦科疾病，值得深入研究。

活血化瘀法；醫林改錯；婦科病證

活血化瘀法是中醫學中一種重要的特有治法，廣泛應用于臨床各科，適用于血瘀證，與中醫學中的氣血學說緊密相聯，為古今諸多醫家善用之法。

1　活血化瘀法的淵源

活血化瘀治則是根據《內經》中“補不足，損有余”的理論形成的，功用在于暢通血行、消散瘀滯［1］。古代醫生很重視活血化瘀法的臨床應用?！秲冉洝肥紫忍岢觥昂毩?，則血凝泣，凝則脈不通”的病機。張仲景《金匱要略》中對于活血化瘀法的應用較廣泛，如《婦人妊娠病篇》曰：“妊娠六月動者，前三月經水利時，胎下血者，后斷三月下血也。所以血不止者，其不去故也。當下其，桂枝茯苓丸主之。”以后歷代對瘀血的論述不斷有所補充，并創制了不少活血化瘀的方劑，尤其是晚清時期，對活血化瘀治法有發揚者，首推王清任。

王清任的《醫林改錯》敢于問闕經典，闡發氣血，創以活血為主的方劑33首，主治瘀血病證50余種，包括內科的五臟病、外科的外傷及脫疽、婦科的月經病。對氣血理論的發揮是王清任學術思想的閃光點。如他說：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷……所傷者無非氣血”“氣有虛實，……血有虧瘀，血虧，必有虧血之因。……惟血府之血，瘀而不活，最難分別”“氣通血活，何患病之不除？”以上觀點，實際上是對《內經》中“血實者宜決之，氣虛者宜掣引之”理論的進一步發揮。其氣血觀雖說理簡略，但歸納了各種血瘀癥狀，并針對寒、熱、虛、實等血瘀成因不同而組方，在血瘀治法上獨樹一幟。王清任《醫林改錯》中所創制之活血逐瘀諸方，應用于婦科臨床疾病中，療效可靠。

2　《醫林改錯》中活血化瘀法在婦科疾病的應用

2.1痛經

《醫林改錯·少腹逐瘀湯說》曰：“此方治少腹積塊疼痛，或有積塊不疼痛，或疼痛而無積塊，或少腹脹滿，或經血見時，先腰少腹脹，或經血一月見三、五次，接連不斷，斷而又來，其色或紫、或黑、或塊，或崩漏兼少腹疼痛，或粉紅兼白帶，皆能治之，效不可盡述?！贝藯l文論及少腹逐瘀湯可治痛經、瘕、崩漏等婦科病證。

病例：張某，女，26歲，2013年8月10日初診。主訴經行腹痛3年余?；颊?2歲月經初潮，平素月經規律，經量中等，末次月經2013年7月15日。3年前因經期進食冷飲后出現經行腹痛，腹痛喜暖喜按，痛甚時需服止痛藥方可緩解，經血量少，經色暗紅，夾血塊，平素畏寒肢冷，伴腰酸痛，舌淡暗，苔白，脈沉緊。婦科B超示子宮及雙側附件未見異常。診斷為痛經（寒凝血瘀型）。治法為活血化瘀、溫經止痛。處方干姜、官桂各5 g，小茴香、當歸、炒蒲黃各10 g，烏藥12 g，元胡、赤芍、川牛膝各15 g。予7劑，每日1劑，水煎服。囑患者藥后復診，注意避風寒。8月20日復診，訴月經于8月13日來潮，本次腹痛明顯減輕，未服止痛藥，經量中等，血塊較前減少。囑患者下次月經來潮前3 d繼續服用此方，連服3個周期。后隨訪痛經已愈。

分析：此例患者因經期受涼，導致寒凝胞宮，不通則痛，故發病。治當溫經散寒，活血化瘀方可止痛。方選少腹逐瘀湯加減，于經前開始服用，服至經凈，使寒邪隨經血排出。少腹逐瘀湯臨床多用于治療寒凝血瘀型的痛經，證見經前或經期小腹冷痛，喜暖喜按，得熱痛減，甚或四肢厥冷；月經量少，色黯，有血塊，舌淡暗苔白膩，脈弦。其主要癥狀表現在于少腹部，病機為經行產后，冒雨涉水，貪食生冷或坐臥濕地，寒濕傷于下焦，客于沖任，與經血相結，阻于胞脈，經行不暢［2］。方中小茴、干姜、官桂溫經暖宮止痛，當歸、炒蒲黃、赤芍活血化瘀止痛，元胡、烏藥理氣止痛。全方共奏活血化瘀、溫經止痛之功效，使沖任流通，經血暢行，痛經自愈。

2.2經行頭痛

《醫林改錯》云：“立通竅活血湯治頭面四肢、周身血管血瘀之癥”。婦科臨床將此方多用于經行頭痛，療效滿意。

病例：方某某，女，38歲，2013年11月13日就診?；颊?年前月經來潮時冒雨，后每經前1周頭痛，以前額為主，痛如針刺，經后頭痛可緩解，影響工作及生活，平素月經基本規律，末次月經2013年10月7日。平素納眠尚可，二便調。舌質暗紅，苔薄白，脈弦。診斷為經行頭痛（血瘀型）。治以活血化瘀、通竅止痛為法，方選通竅活血湯加減。處方：川芎、桃仁、白芷各10 g，赤芍、紅花、元胡各15 g，蔥白3根，生姜3片，紅棗5枚，黃酒為引。囑患者經前頭痛發作時開始服用，連服10劑。予此方連服3個月經周期，經行頭痛癥狀消失。

分析：臨床血瘀型經行頭痛占很大部分，一項中醫對經前期綜合征的證候分型研究發現，血瘀型人群占全部調查人群的13.09%，在所有證型中名列第2［3］。該患者為經期外邪侵襲，寒凝血瘀，積于頭面部，出現頭痛如針刺之征。經行以通為順，瘀血阻滯清竅，脈絡不通，清陽不升遂發為頭痛，予活血化瘀、通竅止痛治之。方中桃仁、紅花活血通絡，赤芍、川芎活血行血，四藥相配活血消瘀、推陳出新；白芷、元胡散寒止痛；生姜、紅棗調和營衛；蔥白、黃酒通陽開竅，溫經散寒；生姜、紅棗、蔥白、黃酒通利氣血運行之道，從而使桃仁、紅花、赤芍、川芎更能發揮活血通絡的作用。

2.3婦人腹痛

《醫林改錯》云：“立膈下逐瘀湯治肚腹血瘀之癥”“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀”“肚腹，血之稍末，雖瘀不致傷生。無論積聚成塊在左肋、右肋、臍左、臍右、臍上、臍下，或按之跳動，皆以此方治之，無不應手取效”。本條文論及膈下逐瘀湯可治療腹部結塊。

病例：李某，女，40歲，2013年12月10日就診?；颊咴V下腹部疼痛2年余。性格內向，平素憂思多慮，近2年反復出現下腹部疼痛，痛處固定不移，拒按，經行不暢，月經量少，色紫黯有塊，乳房脹痛，舌質暗，舌邊有瘀點，苔薄，脈細澀。診斷為婦人腹痛（氣滯血瘀型），治宜理氣活血、化瘀止痛，治以膈下逐瘀湯加減。處方甘草5 g，紅花、川芎、桃仁、三棱、莪術各10 g，烏藥12 g，五靈脂、香附、赤芍、元胡各15 g。煎服7劑，腹痛減輕。久病多虛，后又隨證加減益氣溫通之品，前后調治1月余方愈。

分析：膈下逐瘀湯具有破血逐瘀、理氣散結之功效。婦人腹痛證主要表現于膈下。病機為肝失條達，沖任氣血瘀滯，經血不得正常通暢，不通則痛，故經期腹痛拒按，經行不暢，色暗有塊，塊下氣血通而痛減，肝郁氣滯，經脈不利故乳房脹痛。方中當歸、川芎、赤芍養血活血，與逐瘀藥同用，可使瘀血去而不傷陰血；桃仁、紅花、靈脂破血逐瘀，以消積塊；配伍香附、烏藥、元胡行氣止痛；三棱、莪術破血逐瘀，以消積塊；川芎不僅養血活血，更能行血中之氣，增強逐瘀之力；甘草調和諸藥。全方以逐瘀活血和行氣藥物居多，使氣帥血行，更好發揮其活血逐瘀止痛之力。

3　結語

中醫藥研究活血化瘀和婦科血證由來已久，其辨證論治具有優秀的傳統中醫特色。婦科疾病常虛實摻雜，須慎察病情。臨證時明確有血瘀證表現的，方可予以活血化瘀法治之?！夺t林改錯》中活血化瘀法具體運用須因證、因人、因時、因地而異，同時應根據患者兼夾證之不同辨證用藥，如兼有氣虛者予以益氣活血化瘀法，兼有氣滯者予以行氣活血化瘀法，兼有寒凝者予以溫經活血化瘀法等，切中病機，治愈疾病。忌不問原由，概投活血之藥，犯虛虛實實之戒。

［1］中國人民解放軍一五七醫院西醫學習中醫班.活血化瘀資料選編［M］.北京：人民衛生出版社，1982：27.

［2］王小云，黃健玲.婦科專病中醫臨床診治［M］.北京：人民衛生出版社，2013：62.

［3］王莉眉.女性經前期綜合征的中醫證候“虛證”分布及相關體質調查［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2010.

R242；R271

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1006-4931（2015）18-0103-02

2015-02-05）