美國抗菌藥物管理計劃的實施及其啟示

吳林蕓，蔡周權(quán)，羅軍，蘇玲

（四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川綿陽621900）

美國抗菌藥物管理計劃的實施及其啟示

吳林蕓，蔡周權(quán)，羅軍，蘇玲

（四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川綿陽621900）

目的分析美國抗菌藥物管理計劃具體內(nèi)容及其實施效果，獲取提高抗菌藥物使用合理性的經(jīng)驗。方法詳細介紹美國感染病學(xué)會和美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會發(fā)布的《加強抗菌藥物管理計劃發(fā)展指南》中的主要內(nèi)容，了解美國近年實施該計劃的情況及其效果。結(jié)果抗菌藥物管理計劃在美國醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)用較廣泛，在降低抗菌藥物使用率上取得了有效的成果。結(jié)論美國抗菌藥物管理計劃對于我國醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物管理，無論從理念還是方法上都具有很好的借鑒意義，對于切實推動抗菌藥物專項整治活動有積極作用。

抗菌藥物管理；策略；啟示

2007年，美國感染病學(xué)會（IDSA）和美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會（SHEA）聯(lián)合出版了《加強抗菌藥物管理計劃發(fā)展指南》（以下簡稱《指南》）［1］，目的在于通過控制抗菌藥物的不合理使用，優(yōu)化臨床應(yīng)用，最大限度地減少抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)，包括藥物毒性及耐藥性的產(chǎn)生等，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費用支出。《指南》提出的抗菌藥物管理計劃（ASP）對我國正在推行的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動具有重要的借鑒意義，現(xiàn)對ASP的具體內(nèi)容及近年在美國的實踐情況分析如下。

1　什么是ASP

《指南》中定義的ASP，是為了監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理使用抗菌藥物而采取的一系列標準、基于循證方法的干預(yù)措施的一個組合，這些措施包括抗菌藥物的正確選擇、劑量、使用方法及療程等。ASP通過對抗菌藥物使用前與使用后的綜合性干預(yù)，來提高抗菌藥物的使用質(zhì)量，從而達到降低藥品不良反應(yīng)和控制耐藥性產(chǎn)生與傳播的目的。對于醫(yī)療機構(gòu)制訂和實施ASP，《指南》給出的建議主要包括抗菌藥物管理的團隊組建和ASP的主要行動策略。

2　ASP團隊與行政支持

《指南》認為，成功開展ASP的首要條件是在醫(yī)療機構(gòu)中建立一個跨學(xué)科的ASP團隊，對ASP進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和管理。ASP團隊的核心成員應(yīng)包括接受過感染性疾病培訓(xùn)、有抗菌藥物使用和管理經(jīng)驗的感染科醫(yī)師和臨床藥師，最好還有感染控制和醫(yī)院流行病專家，以及提供抗菌藥物耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)的臨床微生物專家、提供計算機支持的信息系統(tǒng)專家等。這些人員應(yīng)來自醫(yī)院中與ASP相關(guān)的各部門，如臨床微生物室、感染科、重癥監(jiān)護室（ICU）、外科、藥劑科、感染控制科及其他臨床相關(guān)科室。

在實施ASP過程中，《指南》強調(diào)，ASP團隊必須要得到醫(yī)療機構(gòu)管理層的行政支持。因ASP的實施最終會降低醫(yī)療機構(gòu)的成本支出，但在實施初期會加大醫(yī)療機構(gòu)的成本支出，故需醫(yī)療機構(gòu)管理層的理解和支持，提供必要的軟硬件條件，并給予資金和人員上的幫助，協(xié)調(diào)藥物治療與藥事管理部門、感染控制部門、醫(yī)療管理部門等的合作，才能取得良好效果。

3　ASP策略

為有效控制抗菌藥物的使用，《指南》在循證的基礎(chǔ)上，提出了2項核心策略和8項輔助策略。醫(yī)療機構(gòu)制訂ASP時，應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的策略進行組合。同時，如ASP能和有效的感染控制計劃及監(jiān)督行動共同實施，將取得更好的效果。

1）核心策略

結(jié)合干預(yù)和反饋的處方預(yù)審策略：處方預(yù)審策略的主要內(nèi)容是通過對處方的審查、反饋直至干預(yù)，來降低醫(yī)師在抗菌藥物使用方面可能存在的主觀上的不合理性。該策略與我國實施的處方點評制度類似，只是加大了反饋和干預(yù)力度。處方的審查、反饋和干預(yù)可由ASP團隊中的感染科醫(yī)師或受過感染性疾病培訓(xùn)的臨床藥師來完成，審查頻率可根據(jù)醫(yī)院的具體條件決定，審查者必須向處方醫(yī)師說明建議的理由，反饋方式可是直接的也可是書面的。為保證處方審查的正確性，對于具有抗菌藥物管理信息系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)，可通過整合患者的微生物培養(yǎng)和藥物敏感性數(shù)據(jù)、肝腎功能數(shù)據(jù)、藥物間的相互作用信息、患者藥物過敏信息和費用信息等，對處方進行及時審查、反饋和有效干預(yù)。但注意在實際應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)具體情況決定反饋和干預(yù)的方式與周期，使該行動不干涉到醫(yī)師對患者治療的自主權(quán)。美國Maine醫(yī)學(xué)中心的做法是，除非抗菌藥物藥物選用出現(xiàn)嚴重錯誤，在初始治療的前2.5 d內(nèi)，ASP成員一般不干預(yù)醫(yī)師的抗菌藥物使用，在獲得較詳細的臨床資料后才可根據(jù)需要采取進一步的干預(yù)措施［2］。

處方限制和預(yù)授權(quán)策略：該策略主要是通過用藥前對醫(yī)師處方權(quán)利的限制來達到控制抗菌藥物合理使用的目的，這與我國的抗菌藥物分級管理制度類似。《指南》對處方的限制有2種方式，一是對醫(yī)院抗菌藥物處方集的限制，二是直接對醫(yī)師用藥權(quán)限進行限制。處方集是根據(jù)患者治療需要而制訂的基本處方匯編，ASP團隊需根據(jù)本院的醫(yī)療特性并結(jié)合當?shù)氐募毦V和感染性疾病的流行病學(xué)特征來制訂本醫(yī)院的抗菌藥物處方集手冊，并定期評估和更新。處方限制策略已被證明是降低抗菌藥物使用最直接和最有效的策略，但其對耐藥性的控制是否有效尚無足夠證據(jù)，因在減少指定抗菌藥物使用量的同時，增加了備選抗菌藥物使用量和致病菌耐藥率的風(fēng)險。此外，限制性藥物的審批程序可能延誤初期治療，故美國一些醫(yī)療機構(gòu)采取首次給藥免審機制確保治療的及時性［3］。若需繼續(xù)使用限制性藥物，則按要求進行申請或?qū)徟攲嶒炇覚z查及臨床判斷提示初始治療不合理時，則應(yīng)盡快中斷治療，調(diào)整用藥。這種方法權(quán)衡了抗菌藥物的過度使用導(dǎo)致耐藥與延誤治療影響臨床療效的問題。

2）輔助策略

ASP輔助策略是對核心策略的補充，需要醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身條件和資源情況來選擇合適的策略，以使核心策略的實施更順利。

教育培訓(xùn)：對使用抗菌藥物的醫(yī)師和藥師進行教育培訓(xùn)，使其用藥觀念和行為更趨合理，這是最常用且最有效的手段。教育培訓(xùn)的方式多種多樣，如專業(yè)課程和抗菌藥物使用規(guī)范的學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)會議等，由于不伴其他干預(yù)措施，對醫(yī)師處方的影響往往缺乏持久的效果，而對處方及醫(yī)囑審核后的反饋交流、對特殊患者的專家會診或用藥審批時的專家建議等帶有反饋的教育培訓(xùn)方式，往往易獲得更好的教育培訓(xùn)效果。

指南和臨床路徑：ASP團隊在考慮本地區(qū)流行病學(xué)特征及細菌耐藥情況下，積極與醫(yī)院其他部門合作，制訂本院的感染性疾病診治指南與抗菌藥物使用指南，并定期更新，以便指導(dǎo)缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師合理用藥。有關(guān)研究顯示，指南的依從性并不好，醫(yī)師們一般較被動，故需對指南的依從情況進行定期檢查，找出不依從的原因，并及時解決。

抗菌藥物循環(huán)：這是為了控制抗菌藥物的不均衡使用，而在醫(yī)療機構(gòu)中或某個特定病區(qū)對某類抗菌藥物進行定期更換的行為。但由于針對抗菌藥物循環(huán)使用的研究較少，該策略控制耐藥性的效果不肯定，沒有足夠的數(shù)據(jù)支撐，因此《指南》對常規(guī)抗菌藥物不建議應(yīng)用這一策略。

訂單式抗菌藥物使用：是指通過自動停止或應(yīng)醫(yī)師要求停止藥物供給來降低抗菌藥物的消耗。如圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性訂單在2 d后即自動停止，該方式可使在預(yù)防期內(nèi)抗菌藥物的平均使用持續(xù)時間有效降低。《指南》認為，該策略是降低抗菌藥物消耗的有效策略，但自動停止命令不能取代臨床判斷，臨床醫(yī)師應(yīng)將進一步治療的需求清楚地傳達給藥品提供部門，以避免不當?shù)闹委熤袛唷?/p>

聯(lián)合治療：主要是為了降低由于抗菌藥物早期使用不當而導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險，主要針對一些被多重耐藥菌感染的危重癥患者，在初始進行經(jīng)驗性抗生素治療時適當增加抗菌藥物覆蓋的廣度所采用的策略。聯(lián)合治療雖有一定作用，但在許多情況下是多余的和不必要的。由于研究數(shù)據(jù)缺乏，《指南》不推薦在抗菌藥物常規(guī)用藥中使用該策略。

簡化或降階梯治療：降階梯治療是抗菌藥物臨床使用的基本原則之一，《指南》也將其作為一項有效的輔助策略進行推薦。該策略是在細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果的基礎(chǔ)上，對初始的廣譜經(jīng)驗抗菌治療進行降級，也包括無感染指征時停用抗菌藥物。實際應(yīng)用時，由于臨床實踐的復(fù)雜性，實施有一定困難。為使降階梯治療更好地執(zhí)行，ASP團隊需事先制訂明確的抗菌藥物降級使用或停用標準，同時允許醫(yī)師運用臨床判斷確定是否采用該策略。

給藥優(yōu)化：是控制抗菌藥物使用的另一項重要策略。該策略需醫(yī)師根據(jù)患者的特點、致病菌、感染部位，所選藥物的藥代動力學(xué)-藥物效應(yīng)學(xué)特點予以優(yōu)化給藥方案，包括一些非傳統(tǒng)的經(jīng)驗性抗感染治療方案。該策略對ASP團隊提出了很高的要求。

注射到口服的轉(zhuǎn)換：也稱序貫治療，需臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情，在適當時將胃腸外給藥（靜脈注射）轉(zhuǎn)換為口服藥物治療。推薦該策略的主要原因為抗菌藥物口服治療比靜脈用藥更便宜，同時還會縮短患者的住院時間，不僅節(jié)省了醫(yī)療費用，還避免了長期住院帶來的多重耐藥菌感染、難辨梭狀芽孢桿菌感染增加的風(fēng)險，減小藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。并非所有病癥都適用于該策略，為降低實施風(fēng)險，ASP團隊應(yīng)制訂轉(zhuǎn)化的臨床標準或指南，包括目標藥物、轉(zhuǎn)化標準、轉(zhuǎn)化如何執(zhí)行等。

4　美國的ASP實踐情況

《指南》發(fā)布后，ASP在美國的醫(yī)療機構(gòu)中逐漸被推廣。Doron等［4］對美國醫(yī)療機構(gòu)實施ASP的情況進行了調(diào)查，2009年和2010年共發(fā)出調(diào)查信5 890封，收到回應(yīng)406個，回應(yīng)率6.89%，受訪醫(yī)療機構(gòu)包括專科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、急診醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院等，其中超過一半（206家）的受訪醫(yī)療機構(gòu)制訂了正式的ASP，而對于沒有實施ASP的醫(yī)療機構(gòu)，有63.30%的正在考慮制訂ASP。2009年的調(diào)查顯示，在美國醫(yī)療保健流行病學(xué)會（SHEA）成員單位中，有48%的醫(yī)療機構(gòu)實施了ASP［5］。2009年對1 044家美國EIN（Emerging Infections Network）會員單位進行了調(diào)查，收到回應(yīng)522個，回應(yīng)率50.00%，其中73.00%的受訪醫(yī)療機構(gòu)制訂或正計劃制訂ASP［6］。

對于美國醫(yī)療機構(gòu)實施ASP所取得的效果，Gerber等［7］對2004年至2012年31家獨立兒童醫(yī)院的抗菌藥物使用情況進行了比較。結(jié)果顯示，所調(diào)研醫(yī)院中有9家醫(yī)院開展了ASP，22家未開展；《指南》發(fā)布前，31家醫(yī)院在萬古霉素、碳青霉烯類和利奈唑胺用藥方面相似，《指南》發(fā)布后實施ASP的醫(yī)院這3種抗菌藥物的用藥量減少了8.20%，而未實施ASP的醫(yī)院在這些抗菌藥物用藥方面卻改變不大。Reed等［8］在對兩組念珠菌感染患者的治療對比中發(fā)現(xiàn)，實施ASP前后，從確認感染到治療停止的用藥時間顯著縮短，時間中值干預(yù)前為13.5 h，干預(yù)后為1.3 h。

對于醫(yī)療機構(gòu)實施ASP的阻力，上述調(diào)查均認為，最常見的障礙來自于人員編制的限制和資金問題。雖然在經(jīng)濟性方面，Septimus等［9］的調(diào)查顯示，包括專業(yè)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院在實施ASP后，可節(jié)約開支20萬～90萬美元，但由于這種效益在ASP實施初期并不能得到體現(xiàn)，因此多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在對于實施ASP所需的人力和資金需求一般都持謹慎態(tài)度。

5　啟示

我國對抗菌藥物的使用管理非常重視，2004年即發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征及合理給藥方案的制訂原則進行了闡述，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項。從2011年開始，連續(xù)3年開展“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”，從抗菌藥物使用管理的各個環(huán)節(jié)入手，均提出了具體要求。但無論是“指導(dǎo)原則”還是“專項整治活動方案”，均未在抗菌藥物使用的管理上，尤其是如何將管理與專業(yè)技術(shù)有效融合以推動抗菌藥物合理使用方面，進行方法論層面上的指導(dǎo)。美國IDSA和SHEA發(fā)布的《指南》對于我國醫(yī)療機構(gòu)在如何構(gòu)建抗菌藥物管理體系方面具有積極的借鑒意義。

在組建抗菌藥物管理團隊上，我國大多數(shù)醫(yī)院都成立了抗菌藥物管理小組［10］，但這種小組主要是一個管理機構(gòu)，而不是技術(shù)團隊，實際運行仍主要依靠臨床醫(yī)師，臨床藥師及臨床微生物專業(yè)人員很少直接參與抗菌藥物使用的干預(yù)，信息專業(yè)人員則基本不直接參與抗菌藥物管理。而《指南》中明確強調(diào)，抗菌藥物管理團隊應(yīng)是多種專業(yè)人員的結(jié)合。這是從對抗菌藥物使用過程中積極施加合理干預(yù)的角度出發(fā)提出的要求，該團隊被要求是一個技術(shù)+管理、與抗菌藥物使用過程一直緊密相關(guān)的工作團隊。

加強抗菌藥物使用過程中的合理干預(yù)。ASP的第一個核心策略就是“結(jié)合干預(yù)和反饋的處方預(yù)審策略”。這一策略要求團隊成員對所在醫(yī)療結(jié)構(gòu)抗菌藥物使用的全過程進行實時、動態(tài)、全閉環(huán)監(jiān)控，積極干預(yù)，以降低過程中的不合理性。其組建抗菌藥物管理團隊所提出的專業(yè)人員構(gòu)成，則應(yīng)緊緊圍繞這一核心策略的順利實施而進行，在專業(yè)能力上給予很好的保障。我國實施的處方點評制度與此相比［11］，無論是專業(yè)團隊的構(gòu)成，還是對處方干預(yù)的專業(yè)能力，在力度與效果上都顯得弱很多，這也是《指南》對于我國抗菌藥物管理最值得借鑒的一點。

《指南》為加強行動策略的可操作性，很多策略都制訂有具體的操作標準和手冊，如適合本醫(yī)療機構(gòu)特點的抗菌藥物處方集、降階梯治療或停用抗菌藥物的具體標準、注射用藥轉(zhuǎn)口服用藥的標準等，使ASP的實施有規(guī)可依，有據(jù)可查，也確保了ASP的安全性和經(jīng)濟性。我國在這方面則強調(diào)得很少，在“指導(dǎo)原則”和“專項整治活動方案”中都未明確提及。由于臨床實踐的復(fù)雜性，不同的臨床醫(yī)師可能采用不同的治療方案，而制訂具體的操作標準和手冊，可盡可能地降低這些不同治療方案中由于人為因素所帶來的不合理用藥，在提高效率的同時保證用藥的安全性。

總之，《指南》對于我國醫(yī)療機構(gòu)開展抗菌藥物管理，無論是從理念還是從方法上都具有很好的借鑒意義，對切實執(zhí)行好抗菌藥物專項整治活動的各種要求也有很好的幫助。

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Implementation of Antim icrobial Stewardship Program in the United States and Its Enlightenment

Wu Linyun，Cai Zhouquan，Luo Jun，Su Ling
（Science City Hospital of Sichuan Province，Mianyang，Sichuan，China 621900）

Objective To analyze the content and effect of the Antimicrobial Stewardship Program in the United States，and to learn from the experiences for improving the rational use of antibiotics.M ethods The main content of Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship and its practice in the America in recent years was discussed.Results Antimicrobial Stewardship Program was applied widely in the America，and had achieved effective results in reducing the use of antibiotics.Conclusion Antimicrobial Stewardship Program has a positive effect for the management of antibiotics agents in China，and can be used to promote the antibacterial drugs special rectification activities.

Antimicrobial Stewardship Program；strategies；enlightenment

R954；R969.3；R978.1

A

1006-4931（2015）18-0009-04

吳林蕓（1981-），女，四川綿陽人，藥師，主要從事藥品調(diào)劑和藥事管理工作，（電子信箱）my-xueshu@sina.com。

2015-02-05；

2015-03-29）