第一跖背動脈皮瓣移植修復手指大面積軟組織缺損

張德洪 倪國驊 楊紅海 馮厚海

第一跖背動脈皮瓣移植修復手指大面積軟組織缺損

張德洪 倪國驊 楊紅海 馮厚海

目的 探討手部損傷后手指大面積軟組織缺損應用第一跖背動脈皮瓣移植顯微外科重建后臨床療效。方法 對18例單手指大面積軟組織缺損患者采用第一跖背動脈皮瓣移植修復, 缺損面積均>1.5 cm×5.0 cm, 供區直接縫合或植皮。結果 18例移植皮瓣全部成活, 其中1例術后發生血管危象,經過及時探查治療后成活。術后隨訪6~12個月, 手部皮瓣外形及功能恢復良好, 質地適中, 感覺恢復滿意, 兩點分辨覺平均達5~8 mm。優良率為90.9%。結論 應用以第一跖背動脈皮瓣移植修復重建手指大面積軟組織缺損血供可靠, 感覺恢復良好, 皮瓣與手部皮膚軟組織質地相近, 外觀及功能滿意, 是修復各手指大面積缺損一種值得推薦的方法。

第一跖背動脈皮瓣；手指軟組織缺損；顯微技術；修復

手指軟組織缺損是常見手外傷, 對于缺損面積小處理方法較多。但單手指軟組織缺損面積>1.5 cm×5.0 cm修復方法卻較少, 以往較為常用的為腹部帶蒂皮瓣, 術后外觀臃腫,感覺功能欠佳, 功能恢復差。隨著顯微外科技術的發展, 各種皮瓣逐漸應用于手部軟組織缺損修復中［1］, 從外觀及功能方面都有了很大的提升, 但這些皮瓣往往需要犧牲主干動脈,給供區留下較多的并發癥。而要尋找在手指獲得修復時對供區功能影響小, 且手指外形和功能恢復都滿意的手術方式更是一個值得探討的問題。2010年2月~2014年6月作者采用切取第一跖背動脈皮瓣移植修復重建各指大面積缺損18例, 取得了良好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例單手指大面積軟組織缺損患者,男11例, 女7例, 年齡14~58歲, 平均年齡37.2歲。致傷原因：擠壓傷9例, 撕脫傷7例, 燙傷2例。軟組織缺損部位：拇指2例(1例伴一側神經缺損)；食指2例(均伴一側神經缺損)；中指8例(伴骨折并一側神經缺損4例), 環指4例(其中伴伸肌腱缺損2例), 小指2例。手術時機：急診15例；傷后5~10 d 3例。各手指皮膚軟組織缺損面積：1.8 cm×5.0 cm~ 3.0 cm×7.5 cm。

1.2 手術方法 本組15例急診清創后行一期皮瓣修復重建, 3例二期皮瓣修復重建。在臂叢加硬膜外麻醉下手術, 術中應用氣囊止血帶加壓止血, 給予患指清創后找到損傷近端指固有動脈、神經及近端創緣淺表靜脈標記并予以保護。對合并骨折、肌腱斷裂者給予依次修復。

1.2.1 皮瓣設計術前應用超聲多普勒探查第一跖背動脈。①設計范圍：跖背區。②皮瓣軸線：第一、二跖骨基底間隙與第一趾蹼中點間連線為軸線。③切取層面：在深筋膜與骨間背側肌之間, 皮瓣稍大于手指缺損清創后面積。

1.2.2 根據手指清創后缺損面積在足部沿軸線設計皮瓣,先在皮瓣近端切開, 保留最少2條淺靜脈作為皮瓣的回流靜脈, 腓深神經終支作為吻合手部指固有神經, 并適當向近端解剖游離適當長度備用；解剖顯露出足背動脈在第一、第二跖骨間隙的近端, 分離出第一跖背動脈及足背動脈足底穿支,保護好第一跖背動脈與皮瓣的聯系, 不要使二者分離, 并切斷結扎足底穿支。從腱膜淺層掀起皮瓣, 皮瓣內包含腓深神經, 松止血帶, 檢查皮瓣血運, 血運良好斷蒂。

1.2.3 將第一跖背動脈皮瓣移植到手指受區, 第一跖背動脈與手指的指固有動脈吻合, 淺靜脈與指部創面近端淺靜脈吻合, 腓深神經與指神經吻合, 全層縫合皮膚, 觀察血運良好。

1.2.4 供區處理切取皮瓣寬度<2 cm時直接縫合, 面積較大時取下肢全厚皮片移植縫合, 并打荷包加壓包扎, 石膏托功能位固定。

1.2.5 術后處理術后常規“三抗”治療, 皮瓣保溫, 抬高患肢, 絕對禁煙［2,3］, 密切觀察皮瓣血運, 及時處理。

2 結果

術后18例移植皮瓣全部成活, 其中1例術后發生了血管危象, 經過及時探查治療后成活。術后14 d拆線, 創面Ⅰ期愈合, 植皮完全成活。術后經6~12個月隨訪, 手部皮瓣外形及功能恢復良好, 質地適中, 感覺恢復滿意, 兩點分辨覺平均達5~8 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［4］, 優良率90.9%。

3 討論

3.1 第一跖背動脈皮瓣的應用解剖［5］第一跖背動脈位于第1、2跖骨間, Gillbert將分為三型：Ⅰ型為第一跖背動脈走行在第一背側骨間肌表面或被淺層肌纖維覆蓋, 達到這一骨間隙遠端趾蹼處。Ⅱ型為第一跖背動脈位置較深, 走行在第一背側骨間肌深層, 經橫深韌帶背側移行為趾背動脈。有時在足底深支上發出一細小動脈沿第一背側骨間肌表面前行。Ⅲ型為第一跖背動脈細小或缺如型。切取第一跖背動脈皮瓣可利用跖背淺靜脈及第一跖背動脈的伴行靜脈作為皮瓣的靜脈回流, 淺靜脈匯集到大隱靜脈, 第一跖背動脈皮瓣的感覺神經來自腓深神經。

3.2 手術適應證 該皮瓣主要應用于各單手指指背、指腹面積缺損>1.5 cm×5.0 cm, 因該皮瓣切取面積可達3.5 cm× 8.0 cm；伴或不伴有肌腱、神經缺損, 因皮瓣可移植趾伸肌腱及有可吻合的腓深神經；患者對手的外形及功能要求較高者。

3.3 注意事項 ①檢測第一跖背動脈是否存在, 根據超聲多普勒檢測標記第一跖背動脈體表走形, 設計皮瓣大小, 不能盲目擴大皮瓣, 以免影響皮瓣血運。②皮瓣皮下血管與筋膜層不可分離, 術中注意保護, 以免影響血運。③術中探查皮瓣內走形跖背動脈近端皮支, 方可向近端擴大皮瓣4 cm內。④皮瓣切取層面, 不可損傷伸肌肌腱周膜。要有熟練的顯微外科技術, 對吻合小血管要求高。

3.4 第一跖背動脈皮瓣的優點 ①皮瓣與手指皮膚質地相近, 彈性好。②皮瓣不需要破壞主要血管, 對供區損傷較小。③皮瓣攜帶腓深神經, 術后感覺恢復良好。④當皮瓣寬度<2 cm時, 足部供區可直接縫合。⑤吻合血管管徑匹配, 為皮瓣移植提供良好條件。⑥與帶蒂皮瓣相比術后恢復時間短,不需二次斷蒂, 外觀及功能較滿意。⑦對存在手指肌腱缺損患者可同時利用足趾伸肌腱移植修復。⑧患者舒適度提高,術后護理方便。

3.5 第一跖背動脈皮瓣缺點 ①皮瓣需要吻合血管直徑約1.5 mm, 需要有精細的顯微外科手術技巧。②存在第一跖背動脈缺如現象。③皮瓣不適合修復多手指同時存在的皮膚缺損。④皮瓣切取較大時跖背區需要植皮, 并且植皮不易成活。

蘇日寶等［6］采用第一跖背動脈皮瓣串聯踇趾腓側皮瓣游離移植修復手部貫通傷；羅錦輝等［7］應用第一跖背動脈及其腓側皮支為蒂的游離皮瓣修復手部軟組織缺損在臨床應用效果滿意。第一跖背動脈皮瓣在修復手指大面積軟組織缺損方面有其獨到之處, 修復后外形、感覺和功能都較為滿意,但為求盡善盡美還需要在臨床工作及基礎研究中繼續探討,進一步深入研究。

［1］ 顧玉東.顯微外科在手外科領域的應用與發展.中華顯微外科雜志, 2007, 30(4):243-244.

［2］ Forrest CR, Xu N, Pang CY.Evidence for nicotine-induced skin flap ischernic in the pig.Can J Physiol Pharmacol, 1994, 72(1):30-38.

［3］ Kiowski W, linder L, Stoscchitzky K, et al.Diminished vascular response to inhibition of endothelium-derived nitric Oxide and enhanced vasoconstriction to exogenously admimstered endothelin in clinically healthy smokers.Circulation, 1994, 90(1):27-34.

［4］ 潘達德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志, 2000, 16(3):130-135.

［5］ 王澍寰.手外科學.北京:人民衛生出版社, 2013:543-546.

［6］ 蘇日寶, 安洪賓, 王秀會, 等.第一跖背動脈皮瓣串聯踇趾腓側皮瓣移植修復手部貫通傷.中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12):1567-1658.

［7］ 羅錦輝, 羅毅, 劉偉樂.應用第一跖背動脈及其腓側皮支為蒂的游離皮瓣修復手部軟組織缺損.中國醫藥指南, 2011, 9(3): 19-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.042

2015-03-20］

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