宮腔鏡治療宮頸妊娠13例臨床分析

潘志堅

宮腔鏡治療宮頸妊娠13例臨床分析

潘志堅

目的探討宮腔鏡治療宮頸妊娠的臨床方法。方法對13例宮頸妊娠患者采用甲氨蝶呤(MTX)肌內注射, 每周查血絨毛膜促性腺激素 (HCG)2次, 待血HCG 下降至500 U/L, 彩超示宮頸異常占位血流信號減弱時在超聲監視下行宮腔鏡下刮宮術。結果13例宮頸妊娠患者治療均獲得成功, 無一例切除子宮。1～2個月后月經均恢復正常。結論MTX肌內注射聯合宮腔鏡是治療宮頸妊娠的有效方法之一。

宮頸妊娠; 宮腔鏡; 甲氨蝶呤

宮頸妊娠的發病率在異位妊娠中不足1%, 多見于經產婦, 是異位妊娠中極危險, 處理困難的類型[1]。近年來隨著輔助生殖技術的應用, 其發病率顯著上升[2]。宮頸妊娠的治療方法有刮宮術, MTX注射、子宮動脈下行支結扎術、子宮切除術等。隨著人們對生活質量要求的提高和對生育功能的要求以及近些年宮腔鏡的廣范應用, 宮頸妊娠大多采用保守治療, 使患者的存活率和生育保留能力明顯提高。本院近3年來成功治療了13例宮頸妊娠患者, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011～2014年在本院治療宮頸妊娠病例13例, 年齡27～43歲, 平均年齡28.5歲;停經時間34～58 d, 平均停經時間42.9 d。陰道分娩史6例, 剖宮產史4例, 輔助生殖3例, 初產婦4例, 經產婦9例, 流產0～5次, 臨床表現有陰道無流血或陰道少量流血, 少于月經量, 血常規及生化檢查正常, 生命體征尚平穩, 未發生休克。

1.2 輔助檢查 腹部彩超或陰超聲提示宮頸管內見妊娠產物或異常低回聲區, 宮腔空虛, 未見妊娠囊, 血HCG水平136～1128 U/L；平均血HCE水平736 U/L。

1.3 治療 首先進行血常規及生化檢查, 血常規, 肝腎功正常, 給予分臀肌內注射MTX,20 mg,1次/d。共5 d, 隨時監測血HCG值, 分別于第4天, 第7天監測, 直至血HCG下降至500 U/L, 彩超示宮頸異常占位血流信號減弱時在超聲監視下行宮腔鏡下, 即行電切妊娠組織或宮腔鏡下刮宮, 必要時在B超引導下進行。手術需要采用硬膜腔外麻醉或靜脈麻醉。患者取膀胱截石位, 消毒外陰、陰道、陰道窺器暴露宮頸,再次消毒陰道宮頸。然后行宮腔鏡檢查, 了解妊娠組織的位置、大小, 宮頸鉗夾持宮頸, 探針了解宮腔深度方向, 再用吸管或刮匙搔刮或吸刮宮頸管, 直至出現粗糙感, 然后再進行宮腔鏡檢查有無殘留妊娠組織, 若仍有殘留妊娠組織與宮頸管緊密粘連無法清除, 可進一步采用宮腔電切鏡環狀電極電切, 以全部清除殘留組織。嚴密觀察術中出血量, 若術中出血量多, 用針狀電極或球狀電極電凝止血。術后可用紗布條填塞宮頸管創面或用小水囊壓迫止血。并將吸出的妊娠組織做病理檢查, 術后給予縮宮素靜脈滴注3 d預防出血以及應用抗生素預防感染, 并一直要進行血HCG監測, 直至正常,觀察陰道流血情況及下一次月經情況。

2 結果

本院收治的13例宮頸妊娠患者均獲成功, 均未發生明顯的不良反應。行宮腔鏡下刮宮術或宮腔電切鏡下電切術都成功的一次性取出妊娠組織, 并且術中出血量少, 一般5～50 ml, 平均出血量(20.53±17.25)ml, 未發生一例大出血,切除子宮。但有少量輕微不良反應病例, 其中發生口腔潰瘍病例2例, 胃腸道反應病例3例, 肝功能輕微損害1例, 經過對癥治療, 均治愈。陰道流血時間一般為15 d～1個月, 月經恢復時間2～3個月。

3 討論

3.1 宮頸妊娠(cervical pregnancy) 受精卵著床和發育在宮頸管內, 極其罕見, 易誤診為難免流產的一種嚴重疾病。其病因還尚不明確, 有報道認為有幾方面原因：①近年來輔助生育技術的大量應用, 宮頸妊娠的發病率有所增高, 子宮疾病, 內分泌異常等也是誘因；②與宮腔操作使子宮內膜瘢痕形成有關, 如人工流產、刮宮、節育器放置取出及剖宮產等,機械性的宮腔操作, 容易引起宮腔感染, 易導致宮頸妊娠；③與受精卵運行速度有關, 受精卵運行過快, 在其具有種植能力以前已經入宮頸管, 在此種植生長發育, 引起宮頸妊娠；④另病原體感染及不良性生活也是宮頸妊娠的一種重要誘因。

3.2 癥狀 多見于經產婦, 有流產、引產、剖宮產史。有停經和早孕反應, 由于受精卵著床于以纖維組織為主的宮頸部, 因此妊娠很少維持到20周, 大多數孕5周開始出血。發生出血量多, 則發生在孕7～10周。主要癥狀為無痛性陰道流血, 流血量一般由少到多, 可為間歇性陰道大量流血。

3.3 婦科檢查 子宮頸顯著膨大呈桶狀, 變軟, 變藍, 宮頸外口擴張邊緣很薄, 內口緊閉, 子宮體大小正常或稍大。宮頸妊娠的診斷標準為：①婦科檢查發現在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；②妊娠產物完全在宮頸管內；③分段刮宮,宮腔內未發現任何妊娠產物。

3.4 一旦被確診為宮頸妊娠, 要積極處理, 應盡快終止妊娠,避免大出血, 休克, 危及生命。對已發生大出血的急診患者,要立即進行搶救, 在補充血容量, 止血的同時, 聯合多種治療方法, 以確保患者生命安全的同時, 盡量保留患者生育能力。在以往由于醫療水平有限, 疾病發現晚, 難確診, 出血量大, 殺胚胎藥物欠缺, 為了盡快搶救患者生命, 不得不選擇子宮切除術。近20年醫療水平進一步提高, 宮腔鏡和腔鏡技發展術迅速, 為宮頸妊娠早期診斷打下了良好的基礎,為其保守治療創造了良好條件。目前治療的方法有：有全身或局部化療藥物治療、宮腔鏡、腹腔鏡下清宮術、先用化療藥物治療后聯合宮腔鏡下搔刮術吸刮術等。全身或局部應用化療藥物治療常用MTX肌內注射, 此種方法創傷小, 既簡單方便, 又保留了患者生育要求, 但療程用藥時間長, 患者血HCG值下降緩慢, 病灶吸收也緩慢, 有些患者難以堅持。宮腔鏡下刮宮術存在很大的風險, 由于宮頸妊娠增加刮宮難度,術中易發生大出血, 視野模糊, 使得刮宮時間增加, 至此增大了切除子宮的幾率。在前些年, 有報道嘗試以全身或宮頸注射MTX聯合宮腔鏡治療宮頸妊娠, 但通常大量連續注射MTX, 往往患者會出現很嚴重的不良反應, 如胃腸道反應, 肝腎功能損害, 患者出現白細胞下降, 降低抵抗力等[3]。隨著內鏡技術的迅速發展, 操作技術也日益嫻熟, 能夠在保守治療基礎上聯合宮腔鏡治療宮頸妊娠, 且有諸多文獻報道其良好的治療效果：能夠最短時間內明確胚胎著床部位、能夠完全徹底的清除妊娠囊、能夠直視下準確找到出血位置, 并能有效止血、療程短、達到完全有效的治療效果。本院治愈的13 例宮頸妊娠病例中, 對血HCG值較高的患者, 先給予甲氨蝶呤肌內注射, 胚胎死亡, 其周圍絨毛組織壞死, 局部血運減少, 病灶萎縮, β-HCG 下降, 再行宮腔鏡下清除妊娠產物。本院近3年收治的13例宮頸妊娠患者均通過肌內注射MTX聯合宮腔鏡下治療成功保留了子宮及生育能力并且一次性清宮干凈, 術中出血少。應用MTX藥物后第4天和第7天查血β-HCG。宮腔鏡下可以直視操作能夠徹底的清除殘留妊娠組織, 出血多時還可以電凝止血, 是安全有效治療宮頸妊娠的方法, 手術中建立靜脈通道給予輸液、備血。一旦發生致命性大出血, 應立即行全子宮切除術以挽救患者的生命。宮頸妊娠治療成功的關鍵在于制定方案準確, 處理方法得當, 聯合及多元化綜合治療。宮頸妊娠發病率低, 但病情兇險, 臨床應不斷總結經驗, 為進一步完善宮頸妊娠的治療提供信息。

[1]樂杰. 婦產科學. 第7 版. 北京: 人民衛生出版社,2008:111.

[2]呂俊, 牟琴. 宮頸妊娠的診治進展. 國外醫學:婦幼保健分冊,2005,16(5):302.

[3]王丹, 梁志清, 徐惠成, 等.宮腔鏡治療宮頸妊娠4例臨床分析.第三軍醫大學學報,2009,31(5):422.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.068

2014-12-05]

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