肝內膽管結石外科治療的回顧性分析

張昆

肝內膽管結石外科治療的回顧性分析

張昆

目的 探討肝內膽管結石的外科手術治療方式、療效及并發癥發生情況。方法 回顧性分析56例肝內膽管結石患者的臨床資料, 根據其治療方式不同分為肝臟部分切除組(A組, n=17), 膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流組(B組, n=32)及膽腸Roux-Y吻合術組(C組, n=7), 評估三組的療效。結果 A組術后結石殘留率(11.8%)明顯低于B組(28.1%)及C組(28.6%), 差異有統計學意義(P<0.05)。46例隨訪患者中, A組膽管炎復發率及結石復發率明顯低于B組及C組(P<0.05)。結論 合理的肝葉、肝段切除術是治療肝內膽管結石的安全有效的手術方式, 術后結石殘留率和復發率低。

肝內膽管結石；外科治療；肝切除術

肝內膽管結石(hepatolithiasis, HL)是膽管結石的一種類型,指肝總管、左右肝管匯合部及以上各分支膽管內的結石。HL的主要癥狀為反復右上腹痛、畏寒和發熱。HL的主要治療措施是外科手術, 包括：肝段或肝葉切除、膽腸Roux-Y吻合及膽總管切開取石、T管引流等。本文就2011年1月～2014年1月南陽市第二人民醫院肝膽外科收治的56例肝內膽管結石手術患者進行回顧性研究, 對其臨床資料、手術方式及愈后情況進行分析和總結, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者, 男29例, 女37例；年齡18～73歲, 平均年齡(45.8±14.3)歲。病程2個月～17年,平均病程(62.3±18.7)個月。主要癥狀：黃疸18 例, 發熱15例,典型“Charcot”三聯征表現者23例。所有患者術前均行上腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)及術中膽道鏡探查等方法明確診斷。

1.2 分組及方法 本組行肝臟部分切除術17例(30.4%)作為肝臟部分切除組(A組), 其中左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除8例,左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除5例, Ⅱ段切除2例, Ⅲ段切除1例, Ⅳ段切除1例；膽腸Roux-Y吻合術7例(12.5%)作為膽腸Roux-Y吻合術(C組)；膽總管切開、纖維膽道鏡探查取石、T管引流32例(57.1%)作為膽總管切開、纖維膽道鏡探查取石、T管引流組(B組)；肝臟部分切除術中同時行膽腸Roux-Y吻合術2例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.3 隨訪 通過復診或電話隨訪到46例, 失訪10例(其中A組3例, B組6例, C組1例), 隨訪率82.1%, 隨訪時間5～63個月, 平均隨訪(33.2±14.8)個月。

1.4 觀察指標 觀察患者有無殘余結石、結石復發、膽管炎等并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

A組術后殘留結石2例；B組術后殘留結石9例；C組術后殘留結石2例。A組術后結石殘留率(11.8%)明顯低于B組(28.1%)及C組(28.6%), 差異有統計學意義(P<0.05)。

本組出現術后并發癥9例(16.1%), 主要為膈下感染、膽瘺、膽管炎復發等。A組出現并發癥3例, 其中膈下感染1例,經穿刺引流, 抗炎治療后痊愈, 并發膽瘺1例, 膽管炎1例,經保持膽汁通暢引流后均痊愈。46例隨訪患者中, 膽管炎復發6例(13.0%), 其中A組1例(7.1%), B組3例(11.5%), C組2例(33.3%)。結石復發6例(13.0%), 其中A組1例(7.1%), B組4例(15.4%), C組1例(16.7%)。A組膽管炎復發率及結石復發率明顯低于B組及C組(P<0.05)。

3 討論

肝內膽管結石作為膽道外科常見病、多發病, 因手術后結石殘留率高、結石及膽管炎復發率高, 屬難治性的膽道良性疾病[1]。常用的外科治療方法包括膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術, 肝葉切除, 膽腸Roux-Y吻合術。

膽管切開取石具有手術操作簡單、創傷小、手術時間短等優點, 是治療肝膽管結石的基本手段。但因其難以顯露二級膽管, 易遺留結石, 不能解決膽道狹窄問題, 術后易復發。術中配合纖維膽道鏡、取石網籃, 盡量取盡結石；對于泥沙樣結石, 經膽道鏡用生理鹽水反復沖洗取凈, 并放置合適的T管。本組46例患者中32例行膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術, 術中結石取盡率為71.9%。

1957年黃志強院士首次提出肝葉切除治療HL , 該術式能達到取凈結石、去除病灶、解除膽汁淤積梗阻的目的, 其優良率達94.18%[2]。肝切除術多用于切除左肝, 約占89% ,對于左肝管橫部狹窄或開口部狹窄所引起的肝左葉病變, 左半肝切除術優于左外葉切除術[3]。本組17例行肝葉切除者,術中結石取盡率達88.2%。對于右肝內膽管結石, 相應的肝段切除具有較大的難度,故右側肝段或肝葉切除的開展不夠廣泛, 且右側肝段及右肝葉切除欠規范, 致術后殘石率及復發率均較高。本組無行右肝段或右肝葉切除的患者。本組17例肝葉切除患者術前均進行充分評估, 嚴格把握手術的適應證, 主要包括：患者全身情況及肝功能儲備；結石局限在肝段、肝葉或半肝難于取盡；肝內膽管狹窄,梗阻難以解除；有明顯的肝萎縮和纖維化等。

HL術后遠期效果的評價標準是結石復發及術后膽管炎發生率。本組隨訪的46例患者中結石復發6例(13.0%),其中A組1例(7.1%), B組4例(15.4%), C組1例(16.7%), A組結石復發率明顯低于另兩組(P<0.05)。膽管炎復發6例(13.0%), 其中A組1例(7.1%), B組3例(11.5%), 膽腸吻合組2例(33.3%), A組膽管炎復發率也明顯低于另外兩組(P<0.05)。本組中的A組術后仍有一定比率的結石殘留、復發,其原因主要為：部分肝內膽管結石患者結石范圍分布廣泛,結石分布區域內仍有部分正常肝組織無嚴重膽管狹窄、部分患者拒絕行更大范圍肝葉切除等。但本組肝切除術后11.8%的結石殘留率及7.1%的術后復發率仍低于其余兩組。

膽腸吻合術是肝切除治療HL的重要補充, 梁力建等[4]對314例肝內膽管結石治療研究發現膽腸吻合組術后總的殘石率、膽管炎發生率均明顯高于肝切除組及膽管切開取石、T管引流組, 膽腸吻合術后肝內殘余結石并不能順利排出膽道, 相反增加了術后內鏡取石的難度。

綜上所述, 肝切除術在其適應證范圍內治療肝內膽管結石的效果優于其他手術方式, 是目前最為理想的治療方法。膽腸Roux-Y吻合術是重要的補充, 膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術在結石數量較少、結石較易取凈及無嚴重并發狹窄等患者可作為較確定性的手術方式及作為急癥重癥、高手術風險患者的對癥處理方式。

[1]湯恢煥,周軍,肖廣發,等.外科治療2465 例原發性肝內膽管結石的臨床總結.中華外科雜志,2006,44(33):1610-1613.

[2]丁雷,王存川.腹腔鏡肝葉切除治療肝內膽管結石5例.中華肝膽外科雜志,2005,11(2):106.

[3]楊志偉,吳一武.肝內膽管結石病的治療進展.中華普通外科學文獻(電子版),2007,1(3):189-190.

[4]梁力建,李紹強.膽石癥膽腸吻合的重建.中國外科實用雜志,2004,24(9):536-538.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.030

2014-12-29]

473000 南陽市第二人民醫院肝膽外科