老年高血壓急癥70例救治體會

張 僑

老年高血壓急癥70例救治體會

張 僑

回顧性分析70例老年高血壓急癥的特征, 發現老年高血壓急癥并發癥與合并癥多, 起病緩慢, 進展慢, 癥狀多不典型或無明顯自覺癥狀, 常在體檢中或并發腦血管病時才被發現。致殘率, 死亡率高 ；針對老年高血壓急癥的特殊性需采取對應措施, 才能有效提高搶救成功率, 降低殘疾, 降低死亡率。通過長期臨床觀察及救治, 發現針對老年高血壓急癥應增加風險意識, 對病情的估計應寧重勿輕,爭取在有效時間窗內采取積極有效的綜合治療、重點突出, 減少死亡, 降低殘疾。

老年高血壓急癥；救治體會

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例高血壓患者均符合世界衛生組織（WHO）診斷標準, 男49例, 年齡68～90歲, 平均年齡（76.0±4.1）歲,女21例, 年齡66～82歲, 平均年齡（71.0±3.6）歲。70例患者經常規心電圖、24 h動態心電圖、超聲心電圖、胸部X線、血清學檢查排除繼發性高血壓。70例老年高血壓急癥類型分別為高血壓腦病21例, 高血壓危象23例, 急進型惡性高血壓7例, 急性心肌梗死19例。

1.2 救治方法 ①降壓：在數分鐘至1 h內將血壓降至安全范圍, 常用硝酸甘油或硝普鈉緩慢靜脈滴注, 根據動態血壓隨時調節劑量并維持24 h后逐步改用為口服降壓。②持續給氧, 保持呼吸道通暢。③進行全面體格檢查及及時的生化、放射、心電圖、心臟B超等檢查, 排除存在的其他高危風險及并發癥。④進行嚴密的生命體征監護。⑤保護重要臟器及防治并發癥措施：脫水、降顱壓、強心、利尿、補充水電解質。⑥綜合評估病情, 采取最佳綜合救治策略。

2 結果

70例老年高血壓急癥搶救成功率達92.9%, 痊愈率85.7%,致殘率7.2%；5例死亡,2例死亡原因為急性心肌梗死, 2例死亡原因為腦干出血, 1例死亡原因為主動脈夾層破裂。

3 討論

老年高血壓系指年齡>65歲, 血壓值持續或非同日3次以上超過標準血壓診斷標準, 即收縮壓≥21.3 kPa（160 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥12.6 kPa（95 mm Hg）者。近年來, 對老年高血壓的研究有了較大進展, 主要有以下特點：①收縮壓與舒張壓相差較大。老年人各器官都呈退行性變化, 尤其是心血管系統, 動脈硬化明顯, 幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時主動脈不能完全膨脹, 動脈內驟增的血容量得不到緩沖, 導致收縮期血壓增高, 而舒張壓相對較低,導致脈壓差增大。②血壓波動大。表現活動時增高, 安靜時較低；冬季偏高, 夏季偏低, 而且血壓越高, 其季節性波動越明顯。在24 h以內, 以及在一個較長時期都有較大波動,容易并發體位性低血壓。這與老年人的壓力感受器官調節血壓的敏感性減退有關。③并發癥與合并癥多。老年人由于生理機能減退, 因此, 患高血壓后容易引起心、腦、腎的合并癥,如心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、腎功能不全等。④惡性高血壓罕見。老年人的高血壓以良性高血壓居多, 惡性高血壓極少。表現為起病緩慢, 進展慢, 癥狀多不典型或無明顯自覺癥狀, 常在體檢中或并發腦血管病時才被發現。

高血壓急癥是指高血壓患者, 血壓在短時間內（數小時或數天）顯著的急驟升高, 同時伴有心、腦、腎、視網膜等重要的靶器官功能損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征,可見于高血壓病和某些繼發性高血壓, 其發生率占高血壓患者的5%左右。高血壓急癥常引起靶器官的功能嚴重障礙,甚至衰竭。因此, 治療高血壓急癥的當務之急, 是采取迅速有效的措施, 在數分鐘至1 h內將血壓降至安全范圍, 使衰竭的臟器功能得到改善或恢復。若不能及時搶救, 預后不佳。

常見的老年高血壓急癥有：高血壓腦病、高血壓危象急進型惡性高血壓、頑固性高血壓、主動脈夾層動脈瘤。老年高血壓急癥因特殊性在合并致命性并發癥時如腦卒中、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死, 癥狀并不太典型, 處理稍有偏差易發生猝死。故老年高血壓急癥的救治目標主要是降低死亡率和致殘率。其救治應注意以下問題：①在有效時間窗內即數分鐘至1 h內迅速、安全降壓, 通常以下降20%～25%則可,而不急于把血壓降至正常范圍, 否則相得其反, 同時應平穩維持24～48 h, 而不應馬上停用靜脈降壓藥物。后逐漸用口服降壓藥代替。②注意有無并發癥可能, 一旦確診或懷疑存在并發癥應盡早確定有無手術指征, 如開顱清除血腫、打孔抽吸血腫、溶栓或介入治療。以減少死亡、減少殘疾。老年高血壓患者靶器官并發癥較為常見, 致殘多, 病死率高, 所以選擇合理的降壓藥逆轉靶器官的損害, 減少并發癥的發生,保持老年人較好的生活質量尤為重要［1,2］。③注意保持呼吸道通暢, 有部分高血壓急癥合并心力衰竭時易發生呼吸道阻塞。保證了其他治療, 但卻忽略了氣道的管理, 最終死于呼吸道窒息。④對老年性高血壓急癥的救治, 千萬不能盲目信任檢查結果, 一定要親自進行仔細的體格檢查。以防漏診,如高血壓急癥合并呼吸困難（自發性氣胸）, 因未進行仔細的體格檢查而按急性左心衰處理, 導致病情進行性加重。⑤一定要關注有無多臟器或一個臟器的功能障礙, 及時發現、及時處理。⑥全面對患者危重程度進行評分, 對病情的判斷寧重勿輕, 高度重視有無猝死的危險因素存在。老年性高血壓急診以心源性猝死最常見, 心室顫動及其他惡性心律失常的發生大多數由合并冠狀動脈血栓或供血不足引起, 另外電解質的紊亂, 如低鉀、高鉀等。因入院時一般情況穩定, 但卻發生猝死, 進而發生醫療糾紛。這方面的教訓太多。⑦注意關愛老年患者, 與其交談時語氣應緩和, 切忌使老年患者情緒激動, 必要時, 可以使用鎮靜劑。否則血壓會在短時間內迅速上升, 讓本已平穩的病情反彈。

綜上所述, 老年高血壓急癥因其特殊性, 在救治時應全面、到位、平穩降壓、保護重要臟器, 減少死亡, 降低殘疾。

［1］ 徐振華, 杜微.淺談老年性高血壓病的診治及主要并發癥的降壓治療.中國實用醫藥, 2009, 4（8）:143-144.

［2］ 趙林雙,廖玉華,向光大,等.纈沙坦治療抗血管緊張素Ⅱ1型受體自身抗體陽性高血壓合并糖尿病腎病的療效.中華高血壓雜志, 2007, 15（6）:469-473.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.054

2015-01-21］

556000 貴陽醫學院第二附屬醫院老年內科一病區