綜合治療創傷性高位截癱26例臨床分析

彭家全

綜合治療創傷性高位截癱26例臨床分析

彭家全

目的 觀察綜合治療方法對創傷性高位截癱患者的臨床療效。方法 26例創傷性高位截癱患者, 給予綜合療法, 包括牽引治療、石膏圍頸、全腸道外營養、糖皮質激素和利尿劑及神經生長因子（NGF）的應用。結果 本組26例患者, 住院時間8～16周, 平均住院時間12周；隨訪10～18個月, 平均隨訪12個月。23例截癱平面高于或平于骨節段者, 均有Ⅱ級以上恢復；2例截瘓平面低于骨節段者恢復為Ⅰ級；1例無恢復, 恢復率為88.5%。結論 綜合治療方法對創傷性高位截癱的臨床療效確切, 值得臨床推廣應用。

創傷性高位截癱；綜合治療

創傷性高位截癱是臨床上常見多發的病癥, 特別是近年來工農業生產的發展, 高位截癱的發病率也隨之提高, 其對患者的危害最大。多年來, 在搶救和治療上, 也各有爭議。本文就本院2010年2月～2014年1月期間收治的26例高位截癱患者的搶救及治療效果予以分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年2月～2014年1月期間收治的26例高位截癱患者為研究對象, 其中男20例, 女6例；年齡16～52歲, 平均年齡36.4歲；受傷至入院時間2 h～7 d。傷因：車禍10例, 高空墜落13例, 外傷性3例。26例均有不同程度骨折, 骨折分類依據X線片表現及致傷因素來確定,采用Kiutrski：屈曲型20例、壓縮型3例、過伸型3例, 損傷頸椎節段C2齒狀突骨折3例, C4～C623例, 合并肋骨骨折4例、四肢骨折3例。

1.2 根據受傷后感覺及運動功能對頸髓損傷分類 本組26例, 根據胥少汀分類法中頸節段損傷： ①1周后損傷平面以下感覺完全喪失, 兩側對稱, 包括肛門周圍的皮膚也完全喪失感覺, 肢體運動功能完全喪失, 反射完全消失, 視為頸髓完全性損傷。②損傷1周后, 損傷平面以下的某些部位有不同程度的知覺（感覺）, 肢體有部份肌肉有微動現象（收縮后松弛）, 反射消失, 但足趾有微量拓屈, 視為不完全損傷。③在傷后24 h～1周內刺激足趾部產生回縮動作, 是全部反射消失后出現的第一個反射。截癱平面以下, 肢體感覺運動有明顯恢復的, 視為脊髓休克癥狀［1］。在脊髓休克結束后, 尿道球海綿體反射、肛門反射之一恢復, 而運動感覺功能仍完全處于喪失狀態者, 視為完全性頸髓損傷。

1.3 治療方法 采用正確姿勢下, 用以不同角度、不同重量進行牽引, 并定時床頭拍片, 觀察對位情況, 時間為8～12周, 去除牽引后繼續用石膏圍頸, 或頸椎支架固定2～3個月。胃腸道功能恢復前禁飲食, 同時給全腸道外營養。 糖皮質激素和滲透性利尿劑的應用, 一般為3～5 d。1周后用神經生長因子（NGF）。其中3例在治療1周后出現損傷平面上升現象,考慮椎管內有持續性出血而行手術探查, 術中發現棘上韌帶、棘間韌帶有斷裂, 硬脊膜破裂, 硬膜下有積血, 并壓迫脊髓。脊髓周圍水腫, 脊髓挫裂傷, 脊髓束間有積血, 清除積血, 松解神經根［2］。術后仍給予穩定牽引及同上治療。同時配合中醫中藥及針灸療法治療。

2 結果

本組26例, 住院時間8～16周, 平均住院時間12周；隨訪10～18個月, 平均隨訪12個月。按Frankel脊髓損傷分級法, 僅有2例進步Ⅱ級, 按胥少汀對完全性脊髓損傷的修正療效評定指標即：0級為屈肘及伸腕指功能喪失, 手無感覺。Ⅰ級為可屈肘及伸腕, 手指無活動, 手橈側感覺存在。Ⅱ級為可屈肘, 伸屈腕及屈指, 手橈側感覺存在。Ⅲ級為可屈伸肘及屈伸腕、手指、無手內在肌活動, 全手有感覺。Ⅳ級為肘、腕、手指的屈肌伸肌, 手內在肌肌力接近正常, 全手有感覺。本組入院時0級22例, Ⅰ級3例, Ⅱ級1例；隨訪時觀察0級1例, Ⅰ級2例, Ⅱ級5例, Ⅲ級以上18例。23例截癱平面高于或平于骨節段者, 均有Ⅱ級以上恢復；2例截瘓平面低于骨節段者恢復為Ⅰ級；1例無恢復, 恢復率為88.5%。

3 討論

3.1 治療效果 本組3例手術均在傷后1周行椎扳減壓、清除血腫后獲滿意效果。隨訪6～10個月, 改善恢復C級以上。本組23例非手術治療隨訪6～10個月改善恢復為C級以上均屬損傷平面以上, 3例恢復到B級, 3例無明顯改善。近年來不少學者運用美國脊椎損傷協會的運動系統評分法即：每個肢體選取5個關鍵肌肉進行運動肌力測定, 并劃分0～5級,出院時肌力從0級恢復Ⅰ級或Ⅱ級以上則稱為帶狀恢復或節段性恢復。依此標準, 本組手術和非手術綜合治療26例完全性頸髓損傷, 23例肌力恢復到Ⅱ級以上, 皆屬節段性恢復。與有關報道亦相似。本組采用胥少汀修正療效評定標準實則皆為一種節段性恢復。有69.2%（18/26）出現肌力Ⅲ級以上恢復, 19.2%（5/26）出現Ⅱ級恢復, 11.5%（3/26）無明顯恢復。恢復在Ⅲ級以上者, 入院時截癱平面高于損傷骨節段；恢復在Ⅱ級者, 入院時截癱平面與骨損傷節段相當； 無恢復者, 入院時截癱平面低于骨損傷節段。

3.2 治療的其他問題 本組26例, 3例保守治療, 嚴密觀察1周, 因感覺運動損傷平面上升, 采用手術減壓, 清除髓腔積血, 松解神經根, 整復錯位椎體, 為脊髓恢復創造了條件。 脊髓損傷后治療恢復的滿意程度與頸部穩定姿勢、牽引重量的調整和護理也是很重要的一個環節。治療護理失誤,牽引角度, 或翻身不當, 容易加重脊髓損傷, 特別是合并不穩定性骨折, 出現損傷平面上升, 而影響到療效。頸脊髓創作后損傷平面相鄰的脊髓節段都會受到不同程度的震蕩, 水腫刺激而麻痹, 相應臟器功能喪失或減退, 導致腹脹, 膈肌麻痹上升, 呼吸衰竭而危及生命［3］。故須入院后嚴密觀察,以防并發癥發生。自1951年發現以來, 對神經生長因子的研究十分活躍［4］, 然而有關NGF對于神經再生的研究多為離體實驗。本組脊髓損傷節段性恢復率不同程度較高, 考慮NGF起到了很大作用。頸椎骨折脫位合并頸髓損傷早期手術危險性很大。有學者指出：節段性恢復中的肌力恢復, 多在3～6個月。最初表現為0級的肌肉出現功能恢復, 有時需1年。故節段性恢復的結果到底是手術, 藥物治療還是自然恢復的結果難以肯定。當然, 若屬陳舊型頸髓完全損傷或骨折移位壓迫神經的脫位交錯的、損傷平面上升的, 在一定的觀察期內仍無恢復, 可選擇行神經根減壓, 清除瘀血, 整復脫位, 對促使受壓神經根的恢復是有益的。

3.3 中醫藥治療 中醫認為, 截癱的發生與肝、腎、肺、胃有關。肝傷則筋骨拘攣, 腎傷則精髓不足, 肺與胃虛則難以濡潤筋脈。臨床常見分型：① 瘀血阻滯；②經絡阻隔；③濕熱入絡；④肝腎陰虧；⑤脾腎陽虛。臨床治療上常按初期、中期、恢復期辨證施治。初期：癥見胸悶氣短, 呼吸頻繁, 咳嗽無力, 身熱無汗, 脈數, 舌苔黃。治宜活血祛瘀、寬胸理氣、清肺解熱, 方用祛瘀解熱湯。若腹部脹滿、大便不通,加芒硝、杏仁、木香、萊菔子。中期：癥見四肢或雙下肢出現激惹性痙攣性抽搐, 肌張力增高, 病理反射陽性等。治宜通經活絡、舒筋除風、補益肝腎等, 方用芍藥甘草湯合全蟲、蜈蚣、鉤藤、伸筋草、防風、龜甲、鱉甲；或虎潛丸、四物湯加味等。恢復期：患者臥床日久, 臟腑功能減弱, 易致其他病變［5］。臨床上以初期、中期治法為基礎, 根據癥狀加減應用。針灸療法, 痙攣性癱瘓可選用下述其中一組, 交替使用。①主穴 ：膈俞、肝俞、腎俞、大椎、命門、腰陽關、腰俞。配穴：殷門、委中、承山、昆侖。②主穴：風市、陽關透曲泉、陽陵泉透陰陵泉、太沖透涌泉、絕骨透三陰交。配穴：豐隆、血海、陽交。弛緩性癱瘓可選用下述其中一組, 隔日交替使用, 留針30 min。①主穴：命門、腰陽關、長強、腎俞。配穴：環跳、委中、昆侖。②主穴：八髎、腰俞、涌泉、陽陵泉透陰陵泉。配穴：承扶、殷門、承山。③主穴：關元、髀關、風市、絕骨透三陰交。配穴：足三里、上巨虛、絕骨、內庭、陽交、光明、太沖。

綜上所述, 對頸髓不完全損傷, 早期手術治療會給患者帶來明顯的益處已為公認。但是對完全性頸髓損傷, 在手術指征不充分時, 盡量采用非手術方法治療, 特別是神經生長因子及中醫藥的臨床應用而大大提高了非手術綜合治療頸髓損傷的療效。

［1］ 唐三元, 徐永年, 鄭玉明, 等.頸髓完全性損傷治療方法的選擇.中國脊柱脊髓雜志, 1996, 6（4）:164-166.

［2］ 王民生,陳中偉,張光健, 等.神經生長因子（NGF）促進擠壓傷坐骨神經再生.中華骨科雜志, 1996, 16（3）:31-33.

［3］ 楊玉金, 王小梅, 顏興偉, 等.預防創傷性高位截癱病人肌肉萎縮的護理研究.現代護理, 2005, 11（23）:1997.

［4］ 張貴春, 張永先.神經生長因子對合并神經損傷脛骨骨折早期愈合的影響.中國組織工程研究與臨床康復, 2009, 13（11）:125-126.

［5］ 雷安,王彥紅.頸椎損傷38例治療體會.實用骨科雜志, 2003, 10（1）:86.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.039

2015-01-28］

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