經陰道超聲診斷宮外孕的價值

丁 玫

經陰道超聲診斷宮外孕的價值

丁 玫

目的 探討經陰道超聲診斷宮外孕的價值。方法 回顧性分析72例經陰道超聲診斷為宮外孕患者的臨床資料, 并與手術結果進行對照。結果 手術診斷宮外孕69例, 黃體破裂、炎性包塊及輸卵管出血各1例超聲診斷為宮外孕, 超聲診斷符合率達95.8%。結論 經陰道超聲對宮外孕及時準確的診斷有重要價值。

異位妊娠；陰道超聲；診斷價值

凡是受精卵發育成囊胚, 在子宮腔以外的器官或組織中著床、發育者, 稱為宮外孕, 50%～70%的宮外孕發生在壺腹部；30%～ 40%發生在峽部；1%～2%發生在傘部、間質部［1］。宮外孕是非常嚴重的婦產科急癥, 近些年來發病率每年都在增加。當宮外孕發育到一定大小引起組織破裂時, 臨床上會導致患者體內大量出血, 當失血過多時導致休克, 甚至會危及生命。近年來經陰道超聲檢查可以對宮外孕做出較早期診斷, 具有重要價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年5月～2012年12月經陰道超聲檢查確診為宮外孕患者72例, 年齡19～45歲, 平均年齡32歲；停經37～72 d, 人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性66例,弱陽性4例, 血β-HCG濃度高, 測值達207～5680 mIU/ml。其中59例腹痛伴不規則陰道流血, 8例宮腔內放置節育器。

1.2 方法 采用PHLIP iu22型彩色多普勒超聲診斷儀, 經陰道探頭頻率5～9 MHz。患者排空尿后取膀胱截石位, 在探頭表面上涂耦合劑后套上避孕套, 輕柔地插入陰道后穹窿,多個角度和切面觀察子宮, 觀察宮腔內有無孕囊聲像, 并觀察雙側卵巢情況, 盆腔有無積液。如果附件區有包塊, 應細致觀察包塊的大小、形態, 與周邊關系、內部結構以及血流分布。必要時將患者臀部抬高同時輕壓患者兩側下腹部, 可避免漏掉子宮后上方宮外孕病灶。

2 結果

72例經陰道超聲診斷宮外孕患者, 69例經手術和病理證實, 超聲診斷符合率達95.8%, 其中2例卵巢妊娠, 43例輸卵管壺腹部妊娠, 15例峽部, 5例間質部, 4例傘端, 全部病例經陰道超聲均檢出附件區包塊。輸卵管出血、附件炎性包塊和黃體破裂各1例被誤診。33例發生在右側附件區, 36例左側附件區。有10例在妊娠囊內可見胚胎光團、原始心血管搏動及卵黃囊聲像, 合并宮腔少量積液者10例, 合并盆腔積液者50例。于包塊的同側或對側檢出卵巢內妊娠黃體25例, 其中有6例初診陰道超聲檢查時宮內宮外均未見孕囊及明顯包塊, 但血HCG濃度測值測定逐漸上升, 臨床疑似宮外孕, 囑患者1周后復查, 經陰道超聲發現宮內無孕囊而附件區有包塊, 其中23例包塊內可見孕囊, 12例可見胎心搏動。

3 討論

3.1 宮外孕發病多與輸卵管炎癥、不全梗阻有關。宮外孕發生率約0.5%～1%, 95%發生于輸卵管［2］。因為輸卵管管壁薄弱, 管腔狹小, 孕卵著床輸卵管后難以支撐胚胎的生長發育, 引起輸卵管妊娠的流產或破裂［3］。因為輸卵管缺少完整蛻膜, 當孕囊種植后, 其絨毛通過蛋白分解酶的破壞作用,直接種植輸卵管管壁肌層, 導致微血管破裂出血, 如不及時診治, 破裂后可導致大出血及休克, 危及生命。

3.2 宮外孕最具特征性的聲像圖為輸卵管環狀包塊［4］, 宮外孕的超聲特點是子宮輕度增大或基本正常, 內膜回聲增強增厚, 宮腔內探不到孕囊聲像, 部分可見宮腔內部假孕囊光環。但是, 臨床上大部分宮外孕破裂、出血, 從而形成混合性的包塊, 內部可見團狀及絮狀強回聲及不規則液性暗區,內部出現很雜亂回聲, 在臨床上醫師必須詳細詢問患者臨床癥狀、有無停經史, 結合HCG檢測等, 才能減少漏診和誤診。臨床上將宮外孕分為未破裂型和破裂型。①未破裂型：此時胚胎形態完整, 盆腔內無明顯游離暗區回聲, 此時若能在腫塊內觀察到孕囊以及胎芽和胎心搏動, 就能明確診斷。彩色多普勒顯示胎囊著床處豐富的血流信號, 可呈環狀環繞胎囊。若包塊沿著輸卵管走形, 呈臘腸樣或杵狀, 其內部呈不均質高回聲和液性暗區, 并可探及胎囊狀結構, 屬于輸卵管流產型。②破裂型：如果孕囊持續長大, 對管腔壓力也進一步增加,絨毛對輸卵管進一步侵蝕, 直到輸卵管破裂出血, 此時破口周邊出現強弱不等、邊界不清、分別雜亂不均的包塊, 即為破裂型。此時的超聲表現為子宮形態飽滿, 子宮內膜增厚,附件區探及不均質的混合型包塊, 內部結構極為雜亂, 形態不規則, 邊界不清, 強弱不等, 內部回聲不均質。少量出血時,僅子宮直腸窩有積液, 大量出血時, 平臥位肝腎間隙以及腹腔盆腔均可見無回聲區。另外有少數宮外孕流產或破裂后形成的包塊, 長時間滯留在盆腔, 部分吸收、機化、粘連, 內部出現片狀強回聲, 其周邊界不太清晰, 稱為陳舊性宮外孕,因為此種病變時間久, 無明顯特異性, 常被誤診。

3.3 經陰道超聲誤診原因分析：本研究有3例誤診, 誤認為妊娠囊的胚胎發育不良, 同時受孕卵著床位置、胚胎生長及出血情況, 再加上周圍組織粘連及炎性反應等干擾, 導致陰道超聲缺乏典型雙環環狀結構、卵黃囊、胎心搏動等特征,只觀察到附件包塊, 一定要和卵巢囊腫蒂扭轉、闌尾周圍膿腫、卵巢黃體破裂以及宮內妊娠流產相鑒別。卵巢囊腫蒂扭轉無停經史, 尿HCG試驗陰性, 在急腹痛病例, 鑒別有難度, 要密切觀察病情, 間隔1～2 h重復檢查, 動態觀察子宮直腸窩積液量有無增加, 及時明確診斷。闌尾周圍膿腫時患者有轉移性右下腹痛病史, 發熱, 血象白細胞及中性分類增加,于右髂窩探及混合性包塊, 腹盆腔出現不規則暗區, 出現腹部壓痛和反跳痛。炎性包塊附件區可見不均質包塊回聲, 邊界清晰, 經抗炎治療后, 包塊明顯縮小。黃體破裂, 臨床無停經史, 尿HCG試驗陰性, 多無陰道流血, 僅可于盆腔內探及液性暗區。與宮內妊娠流產鑒別；超聲檢查顯示宮內存在妊娠囊, 如胚胎尚存活, 可見胎心搏動, 容易診斷；當完全流產時, 宮內探不到孕囊, 很難診斷, 這時仔細觀察盆腔有無腫塊及液性暗區, 大部分能同宮內妊娠流產區別。

3.4 陰道超聲具有較高的分辨率, 探頭僅靠宮頸和陰道穹窿, 圖像分辨力及清晰度高, 而且不受肥胖、皮膚瘢痕以及腸道內氣體干擾, 不需要膀胱充盈, 且比經腹部超聲對宮外孕的診斷更早、更為準確。

總之, 經陰道超聲為無創傷檢查, 可重復進行, 能早期診斷宮外孕, 降低該病的病死率。還能結合患者臨床癥狀及血β-HCG的動態監測, 為藥物保守治療提供客觀、準確的追蹤指標。因此, 經陰道超聲檢查在宮外孕的診斷和治療方面均具有重要的臨床價值。

［1］ 蘇應寬, 徐增祥, 江森.新編實用婦科學.濟南:山東科學技術出版社, 2005:126.

［2］ 賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學.江蘇:江蘇科學出版社, 1996:781.

［3］ 草海根, 王金銳.實用腹部超聲診斷學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2007:428-429.

［4］ 張惠穎.經陰道超聲在異位妊娠中的價值.臨床超聲醫學雜志, 2002, 4（3）:159.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.026

2015-02-13］

450000 鄭州大學附屬鄭州中心醫院超聲科