心血管疾病患者精神科用藥體會

付國蘭

心血管疾病患者精神科用藥體會

付國蘭

心血管疾病；抗精神病藥物；不良反應；注意事項

精神科用藥對心血管系統的影響很大, 多于治療初期表現為直立性低血壓﹑心動過速和心電圖的異常, 少數患者出現心律不齊或傳導阻滯等, 對生命安全造成嚴重的影響。那么心血管患者用藥時如何調整是一個不容忽視的問題。

1 心功能不全對藥物代謝的影響

心功能不全患者心肌收縮功能下降, 組織供血不足。當心臟代償功能失效時, 由于交感神經系統過度興奮, 腎臟﹑皮膚﹑肌肉﹑內臟等處血供減少, 而心﹑腦則增加。這些病理生理改變是影響心功能不全患者對藥物代謝的基礎。心功能不全患者胃腸蠕動減慢﹑腸系膜血流速度減緩以及黏膜水腫, 因此藥物被動擴散受抑制, 吸收速率下降。心功能不全時, 腎臟﹑皮膚﹑肌肉﹑內臟血供減少, 而心﹑腦增加, 因而血液中藥物轉運至心﹑腦增加, 而腎臟﹑肌肉﹑內臟則減少,加重藥物對心﹑腦的影響。心功能不全時肝藥物代謝酶活性下降, 加之肝臟血流減少, 直接影響了藥物在體內的代謝。腎血流量的減少﹑減慢, 導致腎小球濾過率降低, 重吸收相對增加, 腎臟對藥物排泄能力減退, 造成藥物在體內的蓄積。

2 精神科藥物對心血管系統的影響

抗抑郁藥物和抗精神病藥物對心臟的嚴重影響, 主要是由于藥物延緩了心室復極﹑心室肌復極速度不均等﹑傳導速度不一樣, 產生多發性折返而引起尖端扭轉型室速的發作。雖然發生率不高, 但由于致死率較高, 因此引起人們的廣泛關注。此外, 精神藥物還可以導致體位性低血壓﹑心動過速和心肌收縮力減弱等。

2.1 抗精神病藥物 氯丙嗪通過阻斷α1受體, 從而降低心肌收縮力﹑心搏出量﹑收縮壓, 容易引起跌倒, 尤其對動脈硬化和高血壓性心臟病老人特別敏感。抗精神病藥物則通過鎮靜效應從而引起血流減慢, 血液凝聚增加, 心肌內小動脈和毛細血管床收到損害, 通過低血壓效應引起反射性心動過速, 很容易促發心絞痛和心肌梗死的發生。此外, 用藥劑量過高以及不合理的抗精神病藥物相互聯合使用, 也是引起心室性傳導障礙的一個重要的原因。抗精神病藥物尤其是氯氮平和奧氮平易導致代謝綜合征, 是造成動脈粥樣硬化的危險因素。在應用抗精神病藥物以前, 應對患者代謝方面進行一般觀察, 及時了解和判斷。對已知代謝綜合征的患者, 在選擇藥物時應盡量避免使用對代謝有影響的藥物, 如患者必須需要使用上述藥物, 一般應從小劑量開始, 緩慢加量。當然也可選用對體重影響較小的抗精神病藥物如齊拉西酮﹑阿立哌唑等, 必要時可應用降糖﹑降脂藥物, 改善體重增加等現象。

2.2 抗抑郁藥物 由于阿米替林﹑氯米帕明﹑多塞平﹑去甲替林等三環類抗抑郁藥物和馬普替林四環類抗抑郁藥具有奎尼丁樣作用, 因此易引起心律失常。使得P-R﹑QRS和QTC間期延長, 延緩心臟的傳導, 并可使T波低平, 尤其對于患有心血管疾病的患者影響更明顯。相反舍曲林﹑氟伏沙明﹑西酞普蘭﹑帕羅西汀﹑氟西汀﹑文拉法辛和米氮平是較少引起心律失常的抗抑郁劑。此外文拉法辛﹑度洛西汀﹑瑞波西汀有輕度升高血壓的作用, 故患有高血壓﹑腦卒中的抑郁患者應慎用。

2.3 心境穩定劑 碳酸鋰禁用于病理性竇房結綜合征﹑傳導阻滯和心功能不全患者。碳酸鋰有抑制腺苷酸化酶的作用,也可阻斷心臟的β受體-腺苷酸化酶系統, 出現類似普萘洛爾的效應, 抑制心臟速率﹑傳導和收縮能力, 尤其聯合使用具有奎尼丁效應的藥物對心臟功能的影響更明顯。

3 心血管疾病患者用藥的注意事項

3.1 心功能不全患者對藥物的吸收可能延緩, 首過效應降低, 為避免血藥濃度過高, 用藥應從小劑量開始, 有條件最好進行血藥濃度監測, 應注意心功能不全時游離血藥濃度較高。

3.2 有QT間期延長綜合征家族史, 或家族成員中有不明原因猝死的患者, 在選擇用藥時應避免使用三環類抗抑郁劑(TCAs)或可明顯延長QT間期的抗精神病藥物。

3.3 禁止聯合使用兩種或兩種以上可能延長QTc的藥物。

3.4 適時監測心電圖, 注意進行前后心電圖的比較。若QTc延長≥500 ms, 或比基礎值增加60 ms, 或突然發生不能解釋的暈厥, 應立即停藥并采取適當的措施。必要時可請心內科醫生會診, 評價QT離散度, 在QT間期延長的基礎上, 結合QT離散度評價才能準確預測有無心律失常和猝死的危險性。

3.5 及時監測血鉀或血鎂, 發現低血鉀或低血鎂應該及時糾正。

3.6 對患有心臟疾病的患者, 在接受精神病藥物治療的過程中, 應避免服用損害心功能的精神藥物, 如果確實是治療需要, 也應選擇對心臟不良反應輕微的精神科藥物。此外服藥期間患者應定期檢測心電圖﹑血生化等各項相關檢查指標,同時讓家屬也應了解服藥時的注意事項, 和患者一起觀察心功能有無異常, 對治療起到積極的作用。年老體弱的患者必須觀察用藥后的不良反應, 如有感覺胸悶﹑心慌不適等情況時, 要及時通知醫生, 進行劑量調整或者改服其他的藥物。對于長期服用藥物的患者對藥物不良反應仍要引起重視, 需要仔細和持續觀察分析, 從而發現早期征象, 以便早期治療。

3.7 氯氮平治療相關心臟毒性的臨床癥狀表現多樣而缺乏特異性, 猝死是氯氮平治療中必須高度重視的問題。利培酮可引起少數患者出現QT間期延長。使用奧氮平時, 對于低血壓﹑心腦血管疾病﹑肝功能損害及癲癇患者和肥胖﹑糖尿病患者應謹慎使用。齊拉西酮則導致QT間期延長, 故在使用過程中進行相應的監測是很重要的。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.191

2015-07-09］

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