急性腦梗死后不寧腿綜合征的臨床特征

丁曉，鄧麗影

不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）是一種神經(jīng)系統(tǒng)的感覺運(yùn)動障礙疾病，顯著影響患者的睡眠及生活質(zhì)量，1685年由Willis首先報道，1945年由瑞典Ekbom作了詳細(xì)的總結(jié)及描述，故又稱為Willis-Ekbom病[1-2]。按國際不寧腿綜合征研究組（International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）的最低標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計，RLS患病率為3.9%～14.3%，不同種族和人群RLS的發(fā)病率有所不同，北美及歐洲成人患病率為4%～29%，且隨年齡而增加，總患病率高于亞洲人群的0.8%～2.2%；多數(shù)研究顯示女性患病多于男性患者[2-5]。我國2013年上海社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示大于50歲的人群中RLS患病率為0.69%[6]。亞洲人群患病率低可能與睡眠中心調(diào)研數(shù)據(jù)不足，醫(yī)師對RLS的認(rèn)識不足有關(guān)。近年幾項大型長期隨訪及橫斷面的研究顯示，RLS可能是高血壓及心腦血管疾病重要的危險因素，而腦梗死患者發(fā)生RLS概率增加[7-12]。本研究的目的是了解急性腦梗死后RLS臨床特征及其對腦梗死預(yù)后的影響，以期更好地防治RLS及卒中。

1 對象與方法

1.1 研究人群 2012年5月～2013年5月期間，對南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)的住院急性腦梗死患者進(jìn)行RLS的連續(xù)篩查和隨訪，分析其臨床特征及預(yù)后。

入選標(biāo)準(zhǔn)：RLS組：①經(jīng)顱腦計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，證實為腦梗死患者[13]；②單發(fā)梗死病灶，年齡＞18歲；③首次發(fā)病，病程＜7 d；④符合IRLSSG對RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；⑤入選者知情臨床研究全過程并簽署知情同意書。非RLS組：①與RLS組前3項相同；②無RLS癥狀及體征；③年齡、性別、病灶與RLS組匹配；④入選者知情同意臨床研究全過程。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①除本次卒中外有其他可能導(dǎo)致RLS疾病的患者；②因病情嚴(yán)重，語言障礙、認(rèn)知障礙不能表述清楚，不能配合檢查者；③排除有嚴(yán)重或多種腦部并發(fā)癥，有可能影響評估結(jié)果的患者；④正在服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者；⑤既往明確的卒中病史。

IRLSSG診斷標(biāo)準(zhǔn)包括4項[14]：強(qiáng)烈的活動下肢的愿望；常伴有各種不適的感覺癥狀；靜息時出現(xiàn)或加重，活動后部分或完全緩解；夜間加重。

1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓[15]、糖尿病[16]、鐵蛋白、肝功能、腎功能、貧血[17]［成年男性血紅蛋白＜120 g/L，成年女性（非妊娠）血紅蛋白＜110 g/L］以及影像學(xué)確定的梗死病灶部位等資料。其中，BMI計算方法為：體重（kg）/身高2（m2）。影像學(xué)檢查采用美國GE公司3.0磁共振，在發(fā)病7 d內(nèi)完成顱腦MRI掃描，梗死部位依據(jù)MRI結(jié)果判斷。

1.2.1 視頻多導(dǎo)睡眠圖檢查（polysomnography，PSG） 采用日本光電的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀對所有初篩RLS患者進(jìn)行常規(guī)檢查。按照美國睡眠醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，呼吸暫停低通氣程度可分為：輕度：低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）5～15次/小時；中度：AHI 16～30次/小時；重度：AHI≥30次/小時[18]。周期性腿動（periodic leg movement，PLMS）指數(shù)，PLMS≥15次/小時為異常[19]。

1.2.2 神經(jīng)功能及睡眠評分 所有患者均由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師專人進(jìn)行：①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）；②改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）：0～2分提示預(yù)后良好[20]，卒中發(fā)病后7 d、90 d、180 d評分；③Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）：＞10分為異常[2]；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：總分范圍為0～2l分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，＞15分為異常[20]；⑤日常生活能力評分（Barthel Index，BI）：總分100，得分高，則獨(dú)立性好，依賴性小；⑥國際不寧腿綜合征研究組（International RLS Study Group，IRLSSG）分級[21]：極重度：31～40分；重度：21～30分；中度：11～20分；輕度：1～10分；無癥狀：0分。

1.2.3 干預(yù)與隨訪 RLS組均在診斷明確后，連續(xù)每晚在患者入睡前半小時給予普拉克索0.125～0.25 mg治療，癥狀消失者繼續(xù)服藥2～4周后未復(fù)發(fā)即停藥，仍有RLS癥狀的患者繼續(xù)按有效劑量服用藥物，并于卒中后90 d、180 d通過電話隨訪或者門診預(yù)約復(fù)診對患者進(jìn)行IRLSSG和mRS的評分。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立t檢驗，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用Pearson卡方檢驗分析。P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 RLS組與非RLS組的臨床特征比較 研究期間共篩查275例急性腦梗死患者，符合RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)19例，患病率19/275（6.91%），男性11例，女性8例，年齡52～82歲，平均年齡（62.89±10.26）歲。非RLS組19例，為年齡、性別、病灶匹配的急性腦梗死患者，男性11例，女性8例，年齡42～88歲，平均年齡（62.63±9.96）歲。RLS組血紅蛋白顯著低于非RLS組，ESS＞10分提示有日間思睡，RLS組ESS＞10分的比例高于非RLS組，表明RLS組的日間思睡程度高于非RLS組；PSQI＞15分提示夜間睡眠質(zhì)量差，RLS組高于非RLS組，表明RLS組夜間睡眠質(zhì)量較非RLS組差（表1）。

2.2 急性腦梗死后RLS臨床特點 RLS組均在腦梗死后1～3 d出現(xiàn)RLS癥狀。根據(jù)MRI的檢查結(jié)果RLS組與非RLS組患者腦梗死部位均為：大腦皮質(zhì)4例（21.05%）；基底節(jié)9例（47.37%），其中6例為右側(cè)基底節(jié)；丘腦2例（10.53%）；內(nèi)囊3例（15.79%）；腦橋1例（5.26%）。RLS組中6例RLS癥狀出現(xiàn)在梗死部位對側(cè)的肢體，13例表現(xiàn)為一側(cè)腦梗死病灶，雙下肢的RLS癥狀。

2.3 RLS嚴(yán)重程度及合并周期性腿動的患病率 按照IRLSSG嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)，19例RLS者嚴(yán)重程度為17～39分，其中≤30分（中重度組）10例（52.63%），＞30分（極重度組）9例（47.37%）。極重度組糖尿病患病率和合并PLMS的比率高于中重度組（表2）。

表1 兩組臨床特征比較

表2 RLS嚴(yán)重程度及其相關(guān)影響因素

PSG檢查顯示RLS組中15例（78.90%）患者合并阻塞性睡眠呼吸障礙，AHI為7.49～58.30次/小時，RLS評分≤30分組有8例，AHI為14.49（9.00，46.47）次/小時，RLS評分＞30分組7例，AHI為18.26（15.08，35.89）次/小時。RLS組14例（73.68%）患者合并PLMS，腿動指數(shù)為21.20～113.30。RLS評分≤30分組合并PLMS 6例，PLMS指數(shù)25.10（8.43，41.32），RLS評分＞30分組合并PLMS 8例，PLMS指數(shù)44.5（41.7，76.35），差異有顯著性。2.4 合并RLS腦梗死者的預(yù)后 RLS組和非RLS組腦梗死后7 d時BI及mRS評分差異無顯著性；腦梗死后90 d和180 d，RLS組BI低于非RLS組，mRS評分顯著高于非RLS組；RLS組90 d和180 d預(yù)后良好率與非RLS組差異無顯著性（表3）。

2.5 RLS的干預(yù)與隨訪 19例急性腦梗死后RLS患者均在診斷明確后給予每晚普拉克索0.125～0.25 mg治療，并于腦梗死后7 d，90 d、180 d進(jìn)行IRLSSG的評分，癥狀消失者在2～4周停藥。在腦梗死病后7 d IRLSSG評分為30（22，36）分，90 d后為17（9，20）分，180 d后為6（0，12）分，其中有8例（42.11%）患者癥狀完全消失，停藥患者目前未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。一例老年女性患者在服用普拉克索治療1周后出現(xiàn)明顯的夜間性欲增強(qiáng)，停藥后癥狀消失。

表3 RLS組及非RLS組預(yù)后比較

3 討論

近年，RLS與腦血管病關(guān)系的研究得到了較大關(guān)注，越來越多的研究顯示未治療的RLS，尤其是頻發(fā)的RLS，可以明顯增加卒中的風(fēng)險，而卒中本身也可能是RLS原因，RLS不僅影響卒中患者睡眠質(zhì)量，還影響患者神經(jīng)功能康復(fù)及預(yù)后[21-22]。目前有關(guān)卒中后RLS的國外研究多為小樣本或個案報道，主要集中在缺血性卒中后RLS，腦出血后RLS僅見個案報道[23-25]。卒中人群調(diào)查顯示RLS的患病率為11.96%～37.7%，高于冠狀動脈粥樣硬化性心

臟病人群，排除卒中前可能RLS后，其患病率為12.4%～23.5%，而且神經(jīng)功能缺損癥狀消失后RLS癥狀仍可能持續(xù)1年以上[26-28]。本研究采用前瞻性連續(xù)篩查方法，在符合入選條件的275例急性腦梗死中顯示，急性腦梗死后RLS患病率為6.9%（19/275），在腦梗死后1～3 d出現(xiàn)，其患病率低于國外相關(guān)報道，考慮與人種、地域以及本實驗研究的隨訪時間不同有關(guān)。發(fā)生RLS的腦梗死部位主要分布在皮層下（78.95%），基底節(jié)區(qū)最高，大腦皮質(zhì)為21.05%。患者可表現(xiàn)為病灶對側(cè)RLS癥狀（31.58%），也可表現(xiàn)雙側(cè)RLS癥狀（68.42%）。在一般人群中

RLS多合并PLMS[24]，本研究結(jié)果與觀點一致。本組73.68%卒中后RLS患者合并PLMS，并與RLS嚴(yán)重性密切相關(guān)。卒中后RLS組3個月日常生活能力及6個月日常生活能力及神經(jīng)功能恢復(fù)不及非RLS組，提示RLS癥狀的出現(xiàn)對于急性腦梗死的預(yù)后有不良影響，考慮與RLS疾病導(dǎo)致的睡眠障礙及RLS合并焦慮抑郁等其他疾病有關(guān)。所有RLS患者對多巴胺受體激動劑普拉克索均反應(yīng)良好，RLS嚴(yán)重程度隨時間推移減輕，隨訪6個月時，所有患者癥狀明顯減輕，42.11 %癥狀消失。

本研究的不足之處，由于RLS患病率較低，樣本含量有限，沒有與普通人群中RLS患病率作對比，無法明確急性腦梗死是否是RLS的危險因素；在RLS組中予以患者普拉克索藥物治療，未設(shè)立安慰劑組，不能明確其1個月內(nèi)日常生活質(zhì)量的提高是否有RLS伴隨急性缺血性腦梗死好轉(zhuǎn)的自然轉(zhuǎn)歸。今后可以擴(kuò)大樣本量、延長研究周期進(jìn)一步探討RLS與急性腦梗死之間的相關(guān)性。

綜上所述，應(yīng)該關(guān)注腦梗死患者的RLS，急性腦梗死后并發(fā)RLS睡眠質(zhì)量差、神經(jīng)功能恢復(fù)滯后。

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