經顱多普勒超聲在頸動脈內膜切除術中發現急性血栓形成1例

王爽，楊弋，羅祺，陳儇，邢英琦

1 病例介紹

患者，男，56歲，因“言語笨拙1個月”于2014年4月3日就診于吉林大學白求恩第一醫院神經外科?；颊哂?個月前無明顯誘因出現言語笨拙、吐字不清，無聽理解障礙，無頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，無肢體活動不靈，于當地縣級醫院診治，給予改善循環、營養神經等治療后略好轉，遺留口齒不清。因在當地醫院住院期間，發現左側頸內動脈狹窄，為求進一步診療到我院就診。

既往史：“腦梗死”病史1年，表現為右側肢體活動欠靈活，經治療未遺留明顯后遺癥。否認高血壓、糖尿病及心臟病病史，否認肝炎、結核及自身免疫病病史，吸煙史35年，每天20～30支，已戒1年；否認飲酒史。

入院查體：左上肢血壓120/58 mmHg，右上肢血壓126/60 mmHg。心律齊，心肺腹查體正常。左側頸內動脈（left internal carotid artery，LICA）起始處可聞及明顯收縮期雜音。神清，構音障礙，聽理解正常，腦神經查體未見明顯異常，四肢肌力5級、肌張力正常，雙側腱反射對稱引出，共濟運動查體正常，深淺感覺未見異常，無病理征，無頸項強直，Kernig征陰性。

實驗室檢查：血、尿、便常規正常，凝血常規正常，肝功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12正常。

影像學檢查：

經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2014-04-05）：LICA發出眼動脈之前重度狹窄（頸外動脈→頸內動脈側支循環開放，但前、后交通支未開放），且試驗性壓迫左側頸總動脈20 s，左側大腦中動脈（left middle cerebral artery，LMCA）血流速度下降至原流速的81%（峰值流速由68 cm/s下降為55 cm/s）（圖1A）。

頸部動脈超聲：雙側頸部動脈斑塊形成（多發、等回聲斑塊），LICA起始處狹窄（70%～99%）（圖1C、D）。

數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2014-4-14）：LICA起始處狹窄（70%～99%）（圖1E）。

顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（1.5 T）（2014-04-09）：左側顳頂島葉多發異常信號，考慮亞急性梗死可能性大；腦內多發腔隙性梗死、缺血灶及軟化灶（圖1G）。

臨床診斷：亞急性腦梗死

定位診斷：左側頸內動脈

定性診斷：缺血性腦血管病

病因分型：大動脈粥樣硬化性

發病機制：動脈-動脈栓塞

綜合患者的病情及輔助檢查結果（LICA起始處重度狹窄且出現狹窄血管相應供血區缺血性卒中梗死），神經外科決定針對狹窄的LICA行頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）治療，患者常規TCD和試驗性壓頸后LMCA血流速度可保持在原流速的81%，考慮術中暫不需要行轉流術。術前一直服用“阿司匹林100 mg，每日1次口服；氫氯吡格雷片75 mg，每日1次口服，術前3天停用；阿托伐他汀鈣20 mg，每日1次口服”及其他營養腦神經及清除自由基藥物，患者病情平穩。

患者于4月16日行LICA CEA，TCD全程監測LMCA血流情況，做到動態性、實時性監測。術中監測情況如下：麻醉10 min后，LMCA的收縮期峰值流速為54 cm/s，搏動指數（pulsatility index，PI）0.67（圖2A），由手術區皮膚逐層切開，暴露血管區，并逐步結扎面靜脈、甲狀腺上動脈，用肝素4000 U加入滴壺，適當提升血壓并試驗性完全夾閉左側頸總動脈后，LMCA收縮期峰值流速下降至40 cm/s，下降了26%，試驗性完全夾閉LICA，收縮期峰值流速下降至38 cm/s，下降了29%。因此，評估術中夾閉頸總動脈后，LMCA血流供血良好，暫不需要行轉流術，剝脫術進行順利，剝除約3.5 cm×0.6 cm大小的斑塊，斑塊剝離干凈，未見斑塊殘余，遂進行血管縫合?？p合完畢，開放血管，LMCA的收縮期峰值流速為50 cm/s，PI為0.55（圖2B），開放后血流速度未見明顯上升，且呈現低搏動血流信號改變，考慮原因可能是有殘余斑塊或較大栓子脫落，造成LICA發出LMCA之前的血管狹窄或閉塞；急性血栓形成，造成血管再次狹窄；縫合血管時，導致血管狹窄。因此，采用TCD微型探頭（16 MHz）直接在血管表面，探測LICA剝脫切口附近血流情況，發現剝脫處近端血流呈現相對低流速高阻力血流信號改變（圖2C）；在剝脫處，血流速度異常增快，可見渦流、湍流，聲頻粗糙（圖2D）；剝脫處遠端血流呈相對低流速低搏動血流信號改變（圖2E）。以上改變符合血管重度狹窄的表現。故將血管二次切開，發現剝脫處有新鮮血栓形成（圖2F），將新鮮血栓取出，用肝素水沖洗血管，重新縫合血管，血流再通后LMCA峰值流速恢復為95 cm/s，PI為0.94，頻譜形態正常（圖2G）。術后4 h復查TCD，LMCA、左側大腦前動脈（left anterior cerebral artery，LACA）、左側大腦后動脈（left posterior cerebral artery，LPCA）血流速度及頻譜形態均正常，未見過度灌注表現?；颊咭庾R清晰，無頭痛、煩躁等癥狀，查體正常。術后給予“低分子肝素5000 U，皮下注射2次；阿司匹林100 mg，每日1次口服；氫氯吡格雷片75 mg，每日1次口服”。

圖1 CEA術前TCD、頸動脈超聲、DSA、頭MRI等輔助檢查資料注：圖A、B分別為TCD探及的LMCA、RMCA的血流信號；圖C、D為頸動脈超聲探及LICA狹窄；圖E：DSA證實LICA起始處重度狹窄；圖F：DSA示RICA未見狹窄；圖G：顱腦MRI示左側大腦半球多發梗死灶。TCD：經顱多普勒超聲；LMCA：左側大腦中動脈；RMCA：右側大腦中動脈；LICA：左側頸內動脈；DSA：數字減影血管造影；RICA：右側頸內動脈；MRI：磁共振成像；CEA：頸動脈內膜切除術

術后14 d復查TCD：LMCA收縮期峰值流速為80 cm/s，頻譜形態正常（圖3A）；頸動脈超聲：LICA管腔通暢，血流速度及頻譜形態正常（圖3C、D）?？紤]CEA成功，LMCA供血區血流量較前增加，且手術處管腔通暢、無局部斑塊形成、無再狹窄發生。

2 討論

CEA是中、重度頸動脈粥樣硬化性窄（＞50%）的首選治療措施，其安全性和有效性已被歐美多個國家的大樣本、多中心、隨機對照試驗證實[1-4]。CEA的成功率取決于充分的術前評估、嚴密的術中監測和即時的術后觀察。目前，已有多種監測技術應用于CEA的術中監測中，如TCD、頸動脈殘端壓力（carotid stump pressure，CSP）、近紅外光譜（nearinfrared spectroscopy，NIRS）、體感誘發電位（somatiosensory evoked potential，SEP）等。TCD與其他監測手段相比，因其無創性、操作簡單、可重復性、動態性等特點，已被廣泛應用于CEA圍術期的腦血流狀態評價。

TCD在CEA術中可用于明確是否存在低灌注、指導轉流術的應用[5]：通常在麻醉后5～10 min，腦血流速度基本穩定，此時可通過將TCD監測到的同側MCA的血流速度作為基礎值。當夾閉頸總動脈時，同側MCA血流速度會下降。若下降程度過多，術中較長時間夾閉頸總動脈，可能會造成同側大腦半球灌注不足，進而形成缺血性卒中發生腦梗死。此時需要行術中轉流來保證患側腦組織的灌注。但是什么情況下提示有灌注不足的風險呢？文獻報道夾閉頸總動脈后，TCD提示大腦中動脈MCA平均血流速度（MCA Vm）高于基礎水平的50%，則發生低灌注的風險較小，不需要行術中轉流術；若MCA Vm低于基礎流速的50%，則提示MCA供血區代償能力不足，若長時間處于這種低流速情況，易造成腦缺血的發生，此時應考慮行術中轉流術[6-7]。在本病例中，試驗性夾閉LICA后，收縮期峰值流速下降29%，故未采取術中轉流術。但是術中轉流術屬于有創操作，存在內膜損傷、斑塊脫落、動脈夾層或血栓形成等風險。TCD監測還可以對分流管的效果起到即刻反饋的作用，當同側MCA Vm流速降低或消失時，提示轉流術失敗。TCD還可以監測CEA術中的微栓子信號，研究表明，栓子的脫落是CEA圍術期卒中梗死最常見的原因[8]。微栓子的出現可貫穿于整個CEA操作過程中，如切開頸動脈、夾閉頸總動脈、縫合頸總動脈后恢復血流等過程中，TCD可以做到即時、敏感、動態地監測這些栓子，同時根據栓子信號的不同，大體上判斷栓子的性質。微栓子的出現給術者以提示，如要動作輕柔、加強抗血小板藥物的應用、應用肝素等。另外，彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound）判斷斑塊剝離情況，CEA術中監測到血流異常變化多見于內膜瓣、殘余斑塊、縫合不當造成的管腔狹窄等引起血流動力學紊亂的原因。本病例中發現縫合LICA、開通血管后，LMCA的血流速度未增加，反而呈現低流速低搏動血流信號改變，考慮仍存在管腔不通暢的情況，故使用TCD微型探頭（16 MHz）探查血管，發現縫合處可見血流速度增快、少許渦流、聲頻粗糙等血管狹窄的改變，病變近端血管呈低流速高阻力、遠端呈相對低流速低搏動血流信號改變等特征。TCD可以及時發現這些異常，為及時糾正、提高手術成功率奠定了基礎。

圖3 CEA術后14 d TCD、頸動脈超聲影像檢查注：圖A、B：TCD探及LMCA、RMCA血流速度及頻譜形態均正常；圖C：頸部動脈超聲：左側頸總動脈遠段至LICA前壁可探及點狀強回聲（切除術針跡，箭頭所指）；圖D：LICA近端血流速度及頻譜形態均正常。CEA：頸動脈內膜切除術；TCD：經顱多普勒超聲；LMCA：左側大腦中動脈；RMCA：右側大腦中動脈；LICA：左側頸內動脈

CEA術中血流動力學異常的常見原因很多，而急性血栓形成較少見。本病例給予充分抗凝、肝素沖洗后，排除有殘余斑塊和縫合不當，仍在術后縫合頸動脈過程中即刻形成較大的新鮮血栓，考慮可能與術中使用動脈瘤夾夾閉頸外動脈分支-甲狀腺上動脈時，阻斷不完全（動脈瘤夾的力度不夠），導致頸外動脈的分支血管極微量滲血，血液瘀滯有關。當二次切開血管，清除血栓，并重新徹底阻斷血流，給予肝素抗凝后未再見新鮮血栓形成，術后14 d頸動脈超聲顯示患側頸動脈管壁通暢，TCD示顱內血管血流速度及頻譜形態正常。

TCD應用于CEA圍術期的評估和監測，可以客觀地、實時地、動態地觀察血流動力學的變化，并且可以及時發現術中異常，有效地降低了圍術期風險和并發癥，為CEA的成功保駕護航。

1 Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms:randomised controlled trial[J]. Lancet,2004, 363:1491-1502.

2 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis[J]. N Engl J Med, 1991,325:445-453.

3 Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology,Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery.Developed in collaboration with the American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2013, 81:E76-E123.

4 Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E, et al.Management of atherosclerotic carotid artery disease:clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery[J]. J Vasc Surg, 2008, 48:480-486.

5 劉玉梅, 華揚. 頸動脈內膜剝脫術中經顱多譜勒超聲對分流管放置的指導意義[C]. 全國顱腦及頸動脈超聲學術會議, 2007.

6 華楊, 凌晨. 雙功能、經顱多普勒超聲對頸動脈內膜剝脫術的監測[J]. 中國醫學影像技術, 2000, 16:155-157.

7 鄭宇, 華揚, 凌鋒, 等. 頸動脈內膜剝脫術前、術中、術后顱內外血流動力學變化的研究[J]. 中國醫學影像技術, 2004, 20:1872-1874.

8 Georgiadis D, Siebler M. Detection of microembolic signals with transcranial Doppler ultrasound[J]. Front Neurol Neurosci, 2006, 21:194-205.

專家點評

頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）的目的是消除神經癥狀的同時預防卒中發生。有癥狀或無癥狀頸動脈病變的自然演變過程有其共同之處，在于將來有可能發展為缺血性卒中，因此，CEA本身既是一種預防性手術，也是治療性措施。CEA圍術期尤其是術中的并發癥主要有顱內低灌注性腦缺血及過度灌注所致的顱內出血。因此，如何及早發現術中可能發生的顱內低灌注或過度灌注，已被神經外科醫師及腦血管超聲醫師所關注。邢英琦主任團隊在CEA術中監測的病例報道，運用經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）頭架全程監測手術側大腦中動脈的腦血流動力學變化，同時術中應用16 MHz微型探頭在手術野即刻監測頸動脈血流動力學變化，因微型探頭直徑僅1.0 mm，操作靈活方便，術中實時、動態監測，及時發現頸動脈血流動力學異常，為手術成功保駕護航。

專家 惠品晶 副教授

單位

蘇州大學附屬第一醫院頸腦血管超聲室

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