標準大骨瓣減壓術治療高血壓腦出血的體會

王三喜

河南博愛縣人民醫(yī)院神經外科 博愛 454450

腦出血在我國有較高的發(fā)病率，占全部腦卒中的30%～38%，且逐年遞增［1-2］，且有較高的病死率，有報告表明其病死率35%～54%［3］。我院2012-01—2014-01收治60例高血壓腦出血患者，采取標準大骨瓣手術治療效果顯著，明顯提高了患者的生存率及生存質量。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組60例患者，男39例，女21例，年齡45～81歲，平均57．1歲；所有患者均有高血壓史，頭顱CT 檢查出血量50～110mL，出血部位均在基底節(jié)區(qū)，其中19例破入腦室。采用吳承遠［4］主編的《臨床神經外科學》中高血壓腦出血的分級標準進行評定，本組淺昏迷20例，中度昏迷31例，深昏迷9例。

1．2 手術方法 所有患者均采用額顳頂大骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓術。標準大骨瓣開顱方法［5］：手術切口適于顴弓上耳屏前1cm，從耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3cm，從顳前部開始切開硬膜，再作“U”形剪開硬腦膜，硬腦膜切開后可暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，并行四周懸吊，既可充分減壓，又可防止硬腦膜剝離，進而起到止血作用。在顯微鏡下尋找離血腫距離最近且無血管、無功能皮層處進入腦組織，盡量避免腦組織受損，并注意保護重要血管，到達血腫腔后，先從血腫中心小心將血腫的大部分清除，然后清除四周的血腫；清除血腫時電凝與血凝塊相連的血管，并需盡量避免過分牽拉，防止發(fā)生新的出血；對于血腫位于重要的腦功能區(qū)者，不可過分強調血腫的全部清除，以免出現過度清除加重腦功能障礙和難以處理的滲血；最后，應用生理鹽水反復沖洗后，采用棉片填充血腫腔壓迫止血，將棉片逐個取出，查無明顯出血后，應用止血紗等止血材料鋪蓋血腫腔表面，以防止再次出血，并可留置引流管，以便觀察和引流。硬腦膜可應用人工腦膜補片進行修補，既可以減壓，又能減少腦脊液漏的發(fā)生；合并腦室出血的患者，一般情況下需行腦室鉆孔外引流，術后需密切觀察患者生命體征，加強營養(yǎng)支持，預防內環(huán)境紊亂，防止肺部感染、應激性潰瘍及雙下肢血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結果

本組60例患者術中均將血腫清除，手術均順利完成。術后3個月患者日常生活能力評定（ADL 分級）［6］：Ⅰ級（完全恢復日常生活能力）0例，Ⅱ級（部分恢復或可獨立生活）9例（15%），Ⅲ級（需他人幫助，扶拐可行走）11例（18．3%），Ⅳ級（臥床但意識清楚）26 例（43．3%），Ⅴ級（植物生存）7 例（11．7%），Ⅵ級（死亡）7例（11．7%）。

3 討論

高血壓腦出血起病急，病情兇險，病死率非常高，是急性腦血管疾病中最嚴重的一種。隨著神經外科的發(fā)展，手術治療出血量較多的高血壓腦出血已達成共識，早期手術治療對患者存活率的提高、病死率的降低是非常重要的［7］。選擇一種既能盡早清除血腫，又能降低顱內壓的最佳手術方式，是目前神經外科醫(yī)生關注的熱點［8］。對于不同的高血壓腦出血患者，在手術指征及手術方式的選擇上對預后至關重要。應用立體定向技術治療腦出血，具有定位精準、損傷小等優(yōu)點，但有學者認為該手術方式有血腫清除不徹底、不能有效止血、可能再次出血的缺點，而大骨瓣減壓可在顯微鏡直視下將血腫徹底清除，并能充分止血，防止再次出血的發(fā)生，并能很好地達到減壓的作用。對于已形成腦疝的患者，大骨瓣減壓的優(yōu)勢更加明顯，術中將蝶骨嵴充分咬去，可充分減壓，減輕腦腫脹和腦膨出［9］。標準大骨瓣減壓術可充分降低高血壓腦出血患者的顱內壓，擴大術野，盡量減少對腦組織的損傷，從而最大限度保護受壓的腦組織。

本組患者手術均順利完成，血腫得以充分清除，術中將蝶骨嵴充分咬去，可以使外側裂靜脈及大腦凸面靜脈的壓迫解除，恢復血液回流，從而減輕腦腫脹和腦膨出，充分減壓后可緩解下丘腦及腦干的壓迫作用，降低應激性潰瘍、中樞性高熱及電解質紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，術中應用人工腦膜補片對硬腦膜進行修補，恢復生理解剖結構，可以建立有效的生理屏障，防止腦組織在骨窗緣嵌頓導致的繼發(fā)腦組織損傷。

綜上，標準大骨瓣減壓術治療高血壓腦出血，能充分起到減壓作用，并能充分暴露手術視野，提高生存率，降低病死率，是目前較成熟及有效的治療高血壓腦出血的方法。

［1］楊期東，周艷宏，王文志，等．中國3個城市社區(qū)人群腦卒中死亡及其類型分布特征［J］．中國老年心血管病雜志，2003，5（1）：39-43．

［2］Zhang LF，Yang J，Hong Z，et al．Proportion of different subtypes of stroke in China［J］．Stroke，2003，34（4）：2091-2096．

［3］Broderick JP，Adams HP，Barsan W，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：statemen for healthcare professional from a special writing groups of the stroke Council［J］．Stroke，1999，30（4）：905-915．

［4］吳承遠．臨床神經外科學［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：234-238．

［5］江基堯 ．標準外傷大骨瓣開顱術［J］．中華神經外科雜志，1998，14（6）：381．

［6］王忠誠．神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，1998：687-689．

［7］呂立權，江基堯．標準外傷大骨瓣開顱術在重性顱腦損傷救治中的應用［J］．國外醫(yī)學：神經病學神經外科分冊，2002，29（3）：204-206．

［8］孫秀海，張振興．CT 定向鉆孔引流術與傳統(tǒng)開顱術治療高血壓腦出血448例對比觀察［J］．山東醫(yī)藥，2005，15（6）：45-46．

［9］蘇彥果，袁發(fā)東，李建明，等．高血壓腦岀血顱內血腫清除術80例臨床分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2014，17（17）：56-57．