急性腦卒中并發上消化道出血78例臨床分析

李春鵬河南獲嘉縣人民醫院神經內科 獲嘉 453800

急性腦卒中并發上消化道出血78例臨床分析

李春鵬
河南獲嘉縣人民醫院神經內科 獲嘉 453800

目的 探討急性腦卒中并發上消化道出血的發病情況、原因、機制及臨床特點和診治。方法 對78例腦卒中并發上消化道出血患者的診治情況進行分析。結果 78例患者中，急性期（3～5d）發生50例，發生率64.1％，出血性腦卒中60例，缺血性腦卒中18例，死亡23例，占29.48％。結論 上消化道出血是腦卒中的常見并發癥，發生率高，早期積極防治、控制病情和綜合治療是成功的關鍵。

急性腦卒中；上消化道出血

我科對2010—2012年收治的急性腦卒中并發上消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析，探討急性腦卒中并發上消化道出血發生時間以及與卒中性質、部位及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010—2012年急性腦卒中并發上消化道出血78例，其中腦梗死18例，腦出血60例；大腦半球大面積腦梗死11例，腦干梗死5例，丘腦梗死2例，大量腦出血破入腦室系統23例，腦干出血20例，丘腦出血10例，小腦出血7例。男42例，女36例，年齡41～83歲，平均71.2歲，有意識障礙者61例。

1.2 診斷標準 卒中診斷均符合全國第4屆腦血管學術會議通過的各類腦血管病診斷要點［1］，并經CT、MRI證實，上消化道出血診斷標準為顯性出血，即胃管內抽出咖啡色液體或嘔血，柏油樣大便；輔助檢查：大便潛血試驗陽性，紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比積下降［2］。排除既往有消化性潰瘍、上消化道出血及凝血功能障礙史者，除外合并其他能引起上消化道出血的疾病患者。

1.3 臨床表現 發病后24h內并發上消化道出血者6例，24～72h者21例，＞72h～5d者50例，2周者1例。

1.4 治療方法 積極治療原發病：改善腦循環和供氧，清除或引流血腫，降顱壓控制腦水腫，減輕下丘腦和腦干損害。及早留置胃管，以方便將患者胃內容物抽出，在抽出胃內容物同時，也可以抽取胃液進行潛血試驗，觀察胃內有無出血情況發生。還可防止胃內酸度過高，從而減少胃黏膜受到的刺激［3］。如有出血，可及時注入云南白藥、冰生理鹽水和去甲腎上腺素。一般禁食2～3d，若病情許可，鼓勵盡早進食，早期開始胃腸道營養可以增強胃黏膜上皮細胞抗酸能力，食物又可中和胃酸，促進黏液分泌，促進黏膜上皮細胞更新，從而對黏膜起到保護作用［4］，增強胃腸黏膜屏障功能。抗酸、抑酸藥聯合應用，中和胃酸并阻斷胃酸分泌。

2 結果

78例上消化道出血患者，5例由于出血量大，24h內出現呼吸、循環衰竭死亡，73例經積極治療均有所好轉，其中22例卒中癥狀輕，無意識障礙、發熱患者治療后出血停止；51例開始治療癥狀明顯減輕，實驗室檢查胃內容物潛血陰性，隨著腦水腫加重，并發肺部感染、高熱，再次出現上消化道出血，31例經加大脫水降顱壓、控制感染及對癥治療癥狀緩解，10例上述治療效果差，給予內鏡下止血，18例大量腦出血雖經手術治療，上消化道出血癥狀基本緩解，但隨著病程延長，患者年老、體衰，并發肺部感染、腎功能不全等臟器衰竭，2～3周后死亡。

3 討論

卒中后上消化道出血是腦卒中的嚴重并發癥，發病集中在起病后1～5d內，少數可延長至2周，主要表現為嘔吐咖啡樣胃內容物和（或）黑便，常與腦卒中嚴重程度密切相關，即病情越重，上消化道出血發生率越高（13％～76％）。據統計，出血性腦卒中并發上消化道出血遠較缺血性腦卒中多見，前者發生率可為后者3～4倍，出血部位靠近正中線結構、出血破入腦室系統或腦干受壓的患者中上消化道出血發生的幾率更高，腦葉出血多不易發生上消化道出血。合并上消化道出血的卒中患者預后亦差，病死率顯著增加。本組病例中發生在腦卒中急性期（3～5d）50例（64.1％），出血性腦卒中并發上消化道出血為缺血性腦卒中的3.3（60/18）倍，死亡23例（29.5％）。

卒中后上消化道出血的發病機制較為復雜，主要是神經內分泌調節紊亂：（1）腦卒中患者交感神經興奮，兒茶酚胺水平增高，消化道血管平滑肌收縮，導致胃黏膜缺血，胃壁血流量減少，刺激胃壁G細胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增多，酸性溶液進入小腸，一過性抑制胃運動，導致胃排空能力下降，胃腸道內長時間食物滯留，進一步促進胃泌素釋放，胃泌素的增高導致胃酸分泌增加；（2）腦卒中時腦血液循環障礙，腦水腫、顱壓高等使腦組織結構破壞、移位，損害丘腦下部及垂體，垂體細胞所分泌和儲存的激素大量釋放，進入體循環，引起外周垂體激素增多；（3）腦卒中患者機體處于應激狀態，通過自身調節引起內分泌改變，生長抑素對胃泌素調節紊亂，同時卒中狀態下黏膜局部微循環障礙，黏膜屏障（碳酸氫鹽）及上皮屏障功能降低。

綜上所述，卒中后消化道出血的發生，嚴重影響療效和預后，所以對腦卒中患者進行原發病治療的同時，應積極防治應激性胃腸道黏膜的損傷和應激性消化道出血的發生［5］，以挽救患者生命，改善預后，提高生活質量。

［1］中華醫學會神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［2］王愛枝，周秋霞.腦卒中并消化道出血的臨床特點分析［J］.臨床醫學，2013，33（1）：53-54.

［3］李春弟，楊惠珍，王玲 .腦出血患者并發上消化道出血的原因分析及護理對策［J］.中國醫刊，2013，48（3）：95-96.

［4］郭志彬.腦外傷并發應激性潰瘍47例治療體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，15（19）：57-58.

［5］段紅真.急性腦卒中并消化道出血臨床探討［J］.中國實用醫藥，2011，6（14）：121-122.

（收稿2014-09-28）

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1673-5110（2015）19-0086-02