美國(guó)藥師“良知拒絕”權(quán)利維護(hù)及啟示

李浩孟麗華田侃

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2中國(guó)藥師協(xié)會(huì)，北京 100044）

美國(guó)藥師“良知拒絕”權(quán)利維護(hù)及啟示

李浩1孟麗華2田侃1

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2中國(guó)藥師協(xié)會(huì)，北京 100044）

對(duì)“良知拒絕”的含義及其產(chǎn)生的背景進(jìn)行介紹；對(duì)美國(guó)部分州關(guān)于藥師維權(quán)的政策、法規(guī)作簡(jiǎn)要概述；對(duì)藥師維權(quán)爭(zhēng)議雙方，即生命至上和選擇至上的觀點(diǎn)進(jìn)行梳理并作簡(jiǎn)要評(píng)析。并基于美國(guó)藥師“良知拒絕”維權(quán)對(duì)我國(guó)的啟示，提出盡快出臺(tái)《執(zhí)業(yè)藥師法》、加強(qiáng)藥師協(xié)會(huì)作用的建議。

藥師；良知拒絕；生命至上；選擇至上

1 美國(guó)藥師“良知拒絕”維權(quán)背景

近些年，“良知條款”的問(wèn)題擴(kuò)展到了藥師領(lǐng)域，一些藥師出于個(gè)人信仰或良知等原因拒絕出售緊急避孕藥等藥物。對(duì)此美國(guó)社會(huì)產(chǎn)生了大量爭(zhēng)論，生命至上（Pro-l i fe）的支持者們認(rèn)為出于個(gè)人信仰或良知等因素的考量而拒絕出售緊急避孕藥等藥物是藥師們的權(quán)利，任何第三方不應(yīng)剝奪藥師的個(gè)人權(quán)利。選擇至上（Pro-choi ce）一方認(rèn)為是否服用避孕藥等藥物是公民個(gè)人的選擇，藥師作為藥學(xué)服務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)履行自己的義務(wù)，個(gè)人信仰、良知等因素不應(yīng)成為不提供服務(wù)的理由。

2 美國(guó)藥師“良知拒絕”維權(quán)現(xiàn)狀

在美國(guó)，各種行業(yè)協(xié)會(huì)在社會(huì)中扮演著重要角色。美國(guó)藥師協(xié)會(huì)（A m eri can Pharm aci st s A ssoci at i on，A PhA）在維護(hù)藥師、病患權(quán)利，改善藥學(xué)服務(wù)方面發(fā)揮著巨大作用。美國(guó)藥師協(xié)會(huì)代表委員會(huì)（H ouse of D el egat es）在其發(fā)布的政策中申明“美國(guó)藥師協(xié)會(huì)認(rèn)可藥師的‘良知拒絕’行為并且支持建立既能保證病患對(duì)合法藥物的獲取同時(shí)又不傷害藥師‘良知拒絕’權(quán)的機(jī)制”[4]。

在一些州，立法者們正在或已經(jīng)制定了一些明確保護(hù)藥師基于個(gè)人良知等原因而拒絕出售避孕等藥物的權(quán)利的法律。其他州的立法者們正在或已經(jīng)制定的法律則是要求藥師必須出售任何合法的生育控制藥物，大多和伊利諾伊州前州長(zhǎng)推行的緊急條例（em ergency rul e）相似（伊利諾伊州推行了一項(xiàng)要求藥師必須出售FD A所批準(zhǔn)上市的避孕藥物的規(guī)定）[5]。

美國(guó)有6個(gè)州（亞利桑那州，阿肯色州，佐治亞州，愛(ài)達(dá)荷州，密西西比州和南達(dá)科他州）已經(jīng)通過(guò)了允許藥師拒絕提供緊急避孕藥物的法律。

科羅拉多州、佛羅里達(dá)州、伊利諾伊州、緬因州、田納西州有許多覆蓋范圍廣泛、不僅僅針對(duì)藥師人員的“良知條款”。

在加利福尼亞州執(zhí)業(yè)的藥師有出售藥物的義務(wù)并且僅在以下情形下才可拒絕出售藥物（包括避孕藥物）：藥師的雇主批準(zhǔn)其拒絕行為并要保證消費(fèi)者依然能有其他方法及時(shí)獲得藥物。

新澤西州的法律禁止藥師僅出于道德、宗教或種族原因而拒絕出售藥物。

近些年，圍繞藥師的“良知拒絕”行為，產(chǎn)生了一些司法訴訟。比如影響較大的伊利諾伊州的一個(gè)訴訟案：2005年，伊利諾伊州前任州長(zhǎng) Rod Bl agoj evi ch簽署了一項(xiàng)行政命令（該命令之后成為了行政法規(guī)），該命令規(guī)定該州的藥師接到顧客合法的購(gòu)買緊急避孕藥的請(qǐng)求后，必須立即出售該藥物。2005年8月份，該州藥師Luke V ander Bl eek和 G l enn K osi rog認(rèn)為該規(guī)定侵犯了他們的“良知拒絕”權(quán)，依據(jù)《伊利諾伊健康人員良知權(quán)利法案》（Illinois Health Care Right of Conscience Act）進(jìn)行了起訴。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)7年的審理，法院最終支持了兩位藥師的訴求。但該判決僅適用于Luke V ander Bl eek和 G l enn K osi rog兩位藥師，并不適用于該州的其他藥師[6]。

讓學(xué)科發(fā)展更貼近前沿趨勢(shì)，2018年11月9日，作為滄州市首家心臟病專業(yè)院士工作站，“滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科韓雅玲院士工作站”在醫(yī)院正式落戶。工作站將在醫(yī)院心臟治療中心急救、診療、康復(fù)等臨床治療基礎(chǔ)上，更加夯實(shí)服務(wù)鏈條，從運(yùn)動(dòng)、飲食、體檢、環(huán)境等各方面，提升心血管疾病的預(yù)防水平，更好地為全市780萬(wàn)父老鄉(xiāng)親的心臟健康保駕護(hù)航！

3 藥師維權(quán)爭(zhēng)議及評(píng)析

3.1 支持藥師擁有“良知拒絕”權(quán)的觀點(diǎn)

3.1.1 藥師應(yīng)當(dāng)并且能夠作出獨(dú)立判斷和醫(yī)師一樣，藥師同是專業(yè)人員。他們都通過(guò)研究生教育和實(shí)習(xí)獲得了專業(yè)知識(shí)，取得了州執(zhí)業(yè)證書，并且都加入了行業(yè)協(xié)會(huì)以規(guī)范其行為。社會(huì)依賴于藥師給病患進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并且藥師們保證了患者的用藥安全。總之，藥師并不是機(jī)械重復(fù)配藥動(dòng)作的個(gè)體，他們是健康治療過(guò)程中重要的一環(huán)。

3.1.2 藥師不應(yīng)因?yàn)楣ぷ髟蚨鴣G棄個(gè)人信仰社會(huì)并沒(méi)有要求專業(yè)人士們丟棄他們的個(gè)人良知與信仰。例如律師可以自由選擇希望代理的案件。健康服務(wù)行業(yè)中，個(gè)人選擇權(quán)利同樣是一種常態(tài)。除非是在醫(yī)院的急診部門，醫(yī)師可以選擇其醫(yī)護(hù)對(duì)象。道德倫理和法律都允許醫(yī)師、護(hù)士、助理醫(yī)師拒絕參與流產(chǎn)手術(shù)。

3.1.3 藥師的“良知拒絕”權(quán)是民主社會(huì)的一部分

從更廣的范圍看，藥師因自身道德、宗教信仰等原因而拒絕實(shí)施某些行為的權(quán)利應(yīng)當(dāng)是一個(gè)民主社會(huì)的重要組成要素之一。例如俄勒岡州在《尊嚴(yán)死亡法案》（Death with Dignity）中就明確了這項(xiàng)權(quán)利[7]。該法案賦予了包括藥師在內(nèi)的醫(yī)學(xué)服務(wù)人員不參與到安樂(lè)死行為中而免于遭受處罰的權(quán)利。公民可以因?yàn)椤傲贾咕堋倍鴮?duì)抗征兵，藥師出于個(gè)人“良知拒絕”出售某些藥物，這完全是藥師基于個(gè)人價(jià)值的選擇，別人可以不認(rèn)同藥師的某些觀點(diǎn)，但是在一個(gè)民主社會(huì)，藥師的個(gè)人價(jià)值取向完全應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬豙8]。

3.2 反對(duì)藥師擁有“良知拒絕”權(quán)的觀點(diǎn)

3.2.1 藥師所從事的職業(yè)附有守信義務(wù)盡管藥師是專業(yè)人員，但是其個(gè)人自主權(quán)有其局限性。當(dāng)藥師的拒絕行為直接損害到病人的健康時(shí)，無(wú)論如何，病人的健康權(quán)是第一位的。美國(guó)《藥師職業(yè)道德準(zhǔn)則》（Code of Ethics for Pharmacists）所設(shè)定的原則同樣不支持藥師的“良知拒絕”行為。藥師拒絕出售緊急避孕等藥物的行為違反了《藥師職業(yè)道德準(zhǔn)則》中的如下條款：“藥師以照顧、同情、信任的方式照顧每一位患者”，“藥師尊重所有患者的自主權(quán)及其尊嚴(yán)”，“藥師應(yīng)滿足個(gè)人、社區(qū)和社會(huì)的需要”[9]。藥師選擇從事這個(gè)職業(yè)的時(shí)候就知曉了這些守信義務(wù)（fi duci ary obl i gat i ons），對(duì)抗征兵的良知拒絕者對(duì)抗的是強(qiáng)制他們服兵役的行為，然而沒(méi)有人強(qiáng)制藥師一定要從事這個(gè)職業(yè)。

3.2.2 藥師的拒絕行為給病人帶來(lái)不利影響盡管宗教、道德自由具有神圣不可侵犯性，但是該權(quán)利在病人需要及時(shí)得到藥物治療的情形下不應(yīng)適用。盡管憲法保護(hù)公民的信仰自由，但是公民的行為是需要被規(guī)范的。拒絕權(quán)的行使必須與強(qiáng)加于他人之上的不利影響相平衡。其次，藥師的拒絕行為很可能給那些沒(méi)有太多選擇的病患帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，例如居住在鄉(xiāng)村的貧窮的女孩，而那里只有一所藥店。此外，和安樂(lè)死不同，安樂(lè)死的實(shí)施是一個(gè)相對(duì)有更充裕的時(shí)間來(lái)準(zhǔn)備的行為，而緊急避孕，例如在美國(guó)使用最廣泛的Pl an B在性行為發(fā)生后12到24小時(shí)最有效，最遲不能超過(guò)72小時(shí)。

3.2.3 拒絕權(quán)的行使很可能帶來(lái)權(quán)利的濫用藥師知曉了病人要買的藥物后，通常都能猜測(cè)出病人的一些個(gè)人信息。例如有病人要購(gòu)買齊多夫定、茚地那韋，藥師很容易就猜測(cè)到該患者可能感染了艾滋病毒，該藥師很有可能基于自己的良知認(rèn)為該患者一定是發(fā)生了不道德的性行為而拒絕出售[10]。這樣類似的拒絕行為遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了“良知”一詞本身的內(nèi)涵。其次，藥師并不了解患者的患病史和其他一些信息，很有可能作出錯(cuò)誤決定。假設(shè)某患者患有艾森曼格（Ei senm enger）綜合征，若該患者因未能及時(shí)避孕而導(dǎo)致懷孕，則會(huì)帶來(lái)致命的結(jié)果。

3.3 藥師維權(quán)爭(zhēng)議評(píng)析

對(duì)于藥師的“良知拒絕”權(quán)，只有3種解決方案：賦予藥師絕對(duì)的“良知拒絕”權(quán)；不賦予藥師任何“良知拒絕”權(quán)；賦予藥師受限制的“良知拒絕”權(quán)。前兩種方案都是站不住腳的。絕對(duì)的“良知拒絕”權(quán)充分尊重了藥師的自主權(quán)但同時(shí)降低了他們作為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)患者的義務(wù)，尤其是對(duì)于那些相對(duì)處于劣勢(shì)地位的患者。不賦予藥師任何“良知拒絕”權(quán)同樣存在問(wèn)題。盡管藥師是自愿從事藥師工作，并且同時(shí)負(fù)有服務(wù)患者的義務(wù)，但是強(qiáng)迫其一定程度上放棄宗教信仰、道德良知會(huì)對(duì)其帶來(lái)很大壓力。絕對(duì)的賦權(quán)或完全不賦權(quán)都顯得過(guò)于極端，過(guò)分伸張自己的權(quán)利而不考慮對(duì)方的利益只會(huì)讓矛盾變得更加嚴(yán)重。賦予藥師有限的“良知拒絕”權(quán)應(yīng)當(dāng)是最佳方案。對(duì)于出于個(gè)人信仰、良知原因而拒絕出售緊急避孕等藥物的藥師，有義務(wù)提供給患者其他有效的可購(gòu)買到該藥物的途徑，并且該義務(wù)應(yīng)成為強(qiáng)制義務(wù)。極端情況下，應(yīng)強(qiáng)制藥師出售緊急避孕藥物，例如出售給被強(qiáng)奸者。美國(guó)已有許多州強(qiáng)制急救機(jī)構(gòu)給被強(qiáng)奸者提供避孕治療，但是在藥房中工作的藥師，很多州尚未對(duì)此加以規(guī)范。能提供有效證明的被強(qiáng)奸者，藥師必須立即出售緊急避孕藥。不能提供有效證明的，藥師必須提供給患者其他能得到及時(shí)有效治療的途徑。

4 美國(guó)藥師“良知拒絕”維權(quán)對(duì)我國(guó)的啟示

美國(guó)藥師行業(yè)的發(fā)展已有數(shù)百年的歷史，我國(guó)藥師行業(yè)處于起步階段，尚存在很多問(wèn)題，因此美國(guó)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)有一定的借鑒意義。我國(guó)各個(gè)行業(yè)的維權(quán)意識(shí)總體來(lái)說(shuō)不強(qiáng)，即使存在權(quán)益普遍被侵犯的情況，很多行業(yè)目前依然是被動(dòng)維權(quán)為主。對(duì)于藥師這個(gè)服務(wù)行業(yè)，人們更加注重其職責(zé)、義務(wù)是什么，而忽略了藥師的權(quán)益維護(hù)。我國(guó)藥師行業(yè)尚未達(dá)到美國(guó)藥師行業(yè)的發(fā)展程度，且由于社會(huì)背景不同，我國(guó)可能很少出現(xiàn)本文所介紹的美國(guó)藥師“良知拒絕”權(quán)利的維護(hù)。但是“良知拒絕”權(quán)，僅僅是藥師權(quán)利維護(hù)的一個(gè)方面，更重要的是權(quán)利維護(hù)的意識(shí)。

4.1 盡快出臺(tái)《執(zhí)業(yè)藥師法》

美國(guó)和我國(guó)的司法體制不同，但是相同的是法律的制定對(duì)于保障藥師權(quán)益具有重大作用。美國(guó)各州有自己的法律，但是美國(guó)藥房管理委員會(huì)（N at i onal A ssoci at i on of Boards of Pharm acy）發(fā)布了《州藥房法及準(zhǔn)則模板》（Model State Pharmacy Act and Model Rules），各州在此基礎(chǔ)上制定自己州的法律。《州藥房法及準(zhǔn)則模板》對(duì)藥房領(lǐng)域的各種規(guī)定達(dá)11萬(wàn)字之多，藥師作為其規(guī)范對(duì)象之一，對(duì)其義務(wù)、職責(zé)、權(quán)利作出了詳盡規(guī)定。1994年 3月 15日，我國(guó)原國(guó)家人事部和原國(guó)家醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定》，開(kāi)始推行執(zhí)業(yè)藥師資格制度[11]。但是時(shí)至今日，我國(guó)尚未出臺(tái)《執(zhí)業(yè)藥師法》。沒(méi)有法律作為基礎(chǔ)，藥師的權(quán)利維護(hù)將大打折扣，甚至可能成為空談。

4.2 進(jìn)一步加強(qiáng)藥師協(xié)會(huì)作用的發(fā)揮

藥師協(xié)會(huì)在維護(hù)藥師權(quán)益、協(xié)調(diào)主管部門與藥師的關(guān)系等許多方面的重要性不言而喻。我國(guó)尚未出臺(tái)《執(zhí)業(yè)藥師法》，在這樣的背景下，藥師協(xié)會(huì)在維護(hù)藥師權(quán)益中理應(yīng)發(fā)揮更重要的作用。從我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)可以看出，醫(yī)師的被動(dòng)維權(quán)使醫(yī)師在維權(quán)中常常處于劣勢(shì)地位，因此已有不少醫(yī)師建議在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的修訂中作出一些合理修改，以更好維護(hù)醫(yī)師權(quán)益。而醫(yī)師的許多意見(jiàn)，正是由醫(yī)師協(xié)會(huì)所發(fā)出的。藥師協(xié)會(huì)的具體性質(zhì)、定位、權(quán)責(zé)，藥師的權(quán)益保護(hù)等內(nèi)容是否能在未來(lái)的《執(zhí)業(yè)藥師法》中得到充分規(guī)范以及規(guī)范程度如何，藥師協(xié)會(huì)將扮演重要角色。總之，個(gè)體藥師的權(quán)益也是全體藥師的權(quán)益，而在一個(gè)良好機(jī)制下運(yùn)行的藥師協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)是全體藥師權(quán)益維護(hù)的重要平臺(tái)。

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The Rights Protection and Inspiration of Conscience Refusal of American Pharmacist

Li H ao1,M eng Li hua2,Ti an K an1（1 School of Econom i cs and Trade M anagem ent,N anj i ng U ni versi t y of Chi nese M edi ci ne,Ji angsu N anj i ng 210023,Chi na；2 Chi na Pharm aci st s A ssoci at i on,Bei j i ng 100044）

Thi s essay fi rst l y i nt roduced t he concept of“consci ence refusal”and i t s background and t hen bri efl y sum m ari zed t he current pol i cy and l aw s of A m eri ca rel at ed t o “consci ence refusal”w i t h exam pl es of som e st at es. Then,t he vi ew s of t he pro-l i fe and pro-choi ce w ere anal yzed w i t h com m ent.The experi ence t hat Chi na coul d l earn from A m eri ca w as di scussed w i t h t w o suggest i ons i ncl udi ng t he enact i on of t he Pharmacist Law and st rengt heni ng t he rol e of pharm aci st associ at i on.

Pharm aci st；Consci ence Refusal；Pro-l i fe；Pro-choi ce

10.3969/j.i ssn.1672-5433.2015.04.011

2015-02-27）

李浩，男，在讀碩士。研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。田侃，碩士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：藥事管理與藥事法。通訊作者E-m ai l：t i ankan@al i yun.com