糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟停搶救體會

趙 娜

濟南市第七人民醫院（濟陽縣人民醫院）老干部科 濟南 251400

糖尿病是一種常見的慢性疾病，易導致各種并發癥，其中高滲性昏迷為一種常見且嚴重的急性并發癥。尤其是在合并呼吸心跳驟停的情況下，如搶救不及時極易導致死亡［1］。因此，積極尋找有效的搶救方案至關重要。本研究對本院2014-05成功搶救的1例糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟停患者的臨床資料進行回顧性分析，總結糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟停搶救方法和效果。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院2014-05成功搶救1例糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟?；颊?，男，56歲，漢族。糖尿病史8a，否認高血壓史，入院近3d停用胰島素。因嗜睡1d，出現意識不清1h，于2014-05-26T22∶30入院。

1．2 臨床檢查與診斷 （1）入院后體格檢查：體溫36℃，呼吸24次／min，血壓220／120 mmHg，淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，全身皮膚黏膜干燥，呼吸略促。雙肺底可聞及較多干濕性啰音，心率110 次／min，律齊，心音低鈍，四肢肌力測不清，肌張力稍高，雙側巴賓斯基征陰性。（2）血分析：白細胞8．3×109個／L，中性粒細胞7．1×109個／L。（3）血電解質：K-3．95mmol／L，Na-132．5mmol／L，CI-98．3mmol／L，CO2＋CP 29．5 mmol／L，BUN 9 mmol／L，Cr 114μmol／L，CK 605 U／L，CK-MB 13 U／L，GOT 32 U／L，LDH 381 U／L，BG 49．9 mmol／L，計算血漿滲透壓為331．8mmol／L。（4）尿分析：酮體陰性，蛋白質（2＋），尿糖（4＋）。（5）心電圖：竇性心動過速，缺血型ST-T 改變，腦CT未見異常。

初步診斷為糖尿病非酮癥高滲性昏迷，糖尿病腎臟疾病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓？

1．3 搶救方法

1．3．1 補液和基礎治療：患者入院后，立即給予快速補液，以等滲鹽水為主，1 000 mL／h，并靜滴普通胰島素0．1 U／（kg·h），按6U／h緩慢靜滴控制血糖，積極預防感染，保護胃黏膜治療，同時靜推1次呋塞米20mg，防治血壓進一步升高及心衰。

1．3．2 心肺復蘇和胰島素治療：入院50min時患者突然出現牙關緊閉、四肢抽搐、呼吸、心跳驟停，立即給予胸外心臟按壓，同時靜推可拉明、洛貝林、付腎素，6 min后患者呼吸、心跳漸恢復，仍呈淺昏迷狀，血壓140／90 mmHg，心率120次／min，律齊，心音低鈍，血糖47．8mmol／L。繼續小劑量持續靜滴胰島素4～8U／h，待血糖下降至13．9nmmol／L，改輸5%葡萄糖氯化鈉，見尿補鉀，20h補液總量5 000mL，胰島素用量156U。

2 結果

經20h搶救，患者神志轉清，未再出現呼吸心跳停止，血壓130／80 mmHg。經復查，治療后患者的血生化指標與血漿滲透壓均平 穩下降，血鉀3．59 mmol／L，血鈉132．9 mmol／L，血氯106．2mmol／L，二氧化碳結合力23．3mmol／L，血糖10．6mmol／L，尿素氮5．1mmol／L，肌酐102μmol／L，血漿滲透壓為286．88mmol／L。32h后患者能進食，逐漸改為皮下注射胰島素，高滲狀態糾正。10d后，患者血糖控制平穩，經主治醫生批準出院。

3 討論

昏迷是糖尿病最主要的急性并發癥之一，會對患者的神經系統等產生極大的影響。如不及時進行有效搶救，就會造成腦組織不可逆的損傷，甚至導致死亡［2］。

導致糖尿病昏迷的原因有很多，為提高救治效果，對于不同病因的昏迷，需要采取不同的救治手段。因此，出現昏迷的糖尿病患者，首先要注意辨明昏迷的原因，以提高搶救的針對性。糖尿病昏迷的類型主要有以下4種，糖尿病低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒昏迷［3］。其中，非酮癥高滲性糖尿病昏迷是糖尿病患者易出現的一種常見類型，且在老年人群中較為常見。患者大多表現出不同程度的脫水和神經精神癥狀。經生化檢查發現，患者的血糖以及血漿滲透壓等較常規水平顯著升高。尿酮體檢查則大多呈陰性［4-5］。隨著病情的發展，患者易在極短的時間內出現病情嚴重惡化，出現各種嚴重的臨床癥狀，如休克、癲癇、呼吸心跳驟停甚至死亡等。其中，呼吸心跳驟停是一種較為兇險的情況。糖尿病高滲昏迷患者出現呼吸心跳驟?？赡芘c以下因素有關：（1）血鉀下降：糖尿病高滲昏迷患者可因體內鉀的攝入減少或丟失過多等多種因素使體內血鉀減少，經輸液及胰島素治療后血鉀下降更為明顯，導致心肌應激性減低，出現各種心律失常和傳導阻滯，輕癥者有竇性心動過速，房性或室性期前收縮，房室傳導阻滯；重癥者發生陣發性房性或室性心動過速，甚至心室纖顫，最終導致死亡。（2）急性呼吸窘迫綜合征：在急性嚴重應激反應下，加之機體極度脫水，可致心輸出量降低，同時也造成肺血流量減少。由于肺血容量的減少和不斷接受體循環而來的微型栓子，可堵塞肺血管床，阻礙氣體交換。被破壞的血細胞和組織分解產物引起的支氣管和肺小血管收縮，可使毛細血管通透性增加，引起肺間質充血、水腫，使呼吸阻力加大。因而在持久性休克的基礎上加上其他因素，如大量輸液等，即可出現急性呼吸窘迫，呼吸肌疲勞導致通氣不足、二氧化碳潴留，產生混和性酸中毒，心臟停搏。（3）血糖下降過快：血糖下降過快，腦脊液血糖仍較高，為保持滲透壓平衡，大量液體進入腦脊液致間質性腦水腫，引起顱內壓增高，可能導致生命中樞受壓，并使心肌能量供應銳減，即出現呼吸心跳驟停。（4）合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、嚴重肺部疾病等：加之糖尿病高滲狀態，使原有基礎疾病惡化，導致呼吸心跳驟停。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者病情危重，并發癥多，病死率高，臨床要注意做好及時的搶救工作。李美蘭等［6］報道，對高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者實施有效的搶救和護理可以獲得良好的效果。另外，對于出現心電異常的患者，還要注意實施必要的搶救措施。郭蕊等［7］在治療1例高齡糖尿病高滲性昏迷患者時，心電監護示“直線”，隨即給予胸外心臟按壓，行氣管切開，予以呼吸機輔助呼吸，并給予補液、胰島素及綜合治療，待心率上升至35次／min后，給予阿托品和多巴胺靜脈推注治療，患者呼吸心跳恢復。黃雪梅等在治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者時總結，昏迷患者清醒時間最短32min，最長達26h，平均6～8h。本例患者入院后立即給予補液、胰島素及綜合治療。治療過程中，發現患者出現呼吸、心跳驟停時，立即給予胸外心臟按壓，同時靜推可拉明、洛貝林、付腎素，以保證患者建立有效呼吸及心臟泵血，保證大腦及自主循環氧供應［8］。另外，要予以小劑量胰島素持續靜滴、抗感染、營養心肌、維持電解質平衡及大量補液等對癥治療。在補液過程中，要注意動態監測患者血鉀、血糖水平，并根據不同患者的實際情況，合理調整補液方案。在患者脫離危險，恢復意識后，應積極治療糖尿病，調節飲食，合理使用胰島素，使體內代謝正常，避免糖尿病性昏迷的再度發生［8］。經20h的搶救，患者意識恢復，血生化指標與血漿滲透壓均平穩下降，10d后血糖控制平穩出院，搶救成功。

綜上所述，對糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟?；颊邔嵤┘皶r的心肺復蘇和補液以及胰島素治療可獲得良好的救治效果。

［1］楚敏．經胃腸道補液聯合靜脈補液治療糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、高滲昏迷的臨床觀察［J］．實用臨床醫藥雜志，2012，16（5）：14-15；25．

［2］Wetter J，Gohlke BC，Stutte S，et al．Pediatric hyperglycemic hyperosmolar coma diabeticum：diagnostic evaluation and therapeutic concept［J］．Klinische Padiatrie，2012，224（1）：26-31．

［3］張永鳳．1例高齡股骨轉子間骨折伴糖尿病高滲昏迷患者的護理體會［J］．長江大學學報（自科版）醫學卷，2012，9（6）：33-34，37．

［4］申圣愛，太鴻梅，蔡洙哲，等．聯合鼻飼補液法搶救高滲性非酮癥糖尿病昏迷22例臨床分析［J］．中國社區醫師（醫學專業），2011，13（35）：66．

［5］Nwosu BU，Adhami S，Rogol AD．Rogol．Stroke in a child with Adams-Oliver syndrome and mixed diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome［J］．Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism，2012，25（3-4）：356-357．

［6］李美蘭，王愛萍，王娟，等．高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的搶救及護理體會［J］．中國保健營養（中旬刊），2012，（6）：285．

［7］郭蕊，韓秀紅．1例高齡糖尿病高滲性昏迷患者的搶救與護理［J］．中華現代護理雜志，2013，19（22）：2 725-2 726．

［8］馬昌軍，毛愛珺，熊小芹，等．高滲性非酮癥糖尿病昏迷23例的臨床分析［J］．臨床和實驗醫學雜志，2013，12（13）：1 061-1 062．