椎間盤鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥60例

陳 爽 楊 勇

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多見于中老年人，是引起腰腿痛的最常見原因。該病病程長，易反復，不易根治，嚴重影響生活質量。保守治療多數效果良好，效果欠佳者多采用手術治療。椎間盤鏡手術屬于微創手術，由于其切口小、出血少、恢復快、并發癥少，得到了廣大醫生及患者的認同。我科自2012-03-2013-11收治的60例腰椎間盤突出癥均采用椎間盤鏡下髓核摘除術治療，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-03-2013-11確診的60例腰椎間盤突出癥患者，男38例，女22例；年齡24～49歲，平均37.4歲；病程最短4d，最長10a。突出節段：L3～4突出3例，L4～5突出14例，L5～Sl突出12例，2節及2節以上同時突出1例。全部病例均行DR、CT、MRI檢查，符合腰椎間盤突出癥的診斷標準［2］：腰痛伴或不伴下肢放射痛，直腿抬高試驗陽性，足趾背伸力下降或跖屈力下降，部分患者膝腱或（和）跟腱反射減弱或消失。均排除結核、腫瘤及椎體骨折脫位等其他疾病。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或全麻，俯臥位，腹部懸空，用C臂機透視確定病變椎間隙，以此為中心行腰背部后正中手術切口，長約1.8cm，周圍軟組織剝離，置入椎間盤鏡通道，鏡下顯露椎板，椎板咬骨鉗擴大行小開窗，清除后側黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，用神經拉鉤保護神經根，充分顯露病變椎間盤，用髓核鉗摘除病變髓核組織，檢查硬膜囊及神經根無明顯受壓，沖洗傷口，退出椎間盤鏡通道，逐層閉合切口。術后常規使用抗生素3～5d，臥床7d左右，佩帶腰圍早期下床鍛煉，指導病人進行雙下肢直腿抬高及腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評定標準 參照Nakal療效評定標準結合日本骨科學會（JOA）下腰痛評分［1］分為優、良、可、差四級。優：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作及活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作生活。

2 結果

所有患者術后均獲3～12個月的隨訪，按Nakal療效評定標準進行評價，優51例，良8例，可1例，差0例，優良率98.3%。術前、術后3個月、術后12個月隨訪時JOA評分分別為（11.5±1.19）分、（27.45±1.32）分、（28.51±2.42）分，評分越高癥狀改善效果越好。結果顯示椎間盤鏡下髓核摘除術能夠顯著改善患者疼痛癥狀。術后疼痛癥狀明顯減輕，腰椎功能改善；均無椎間隙感染、腦脊液漏、神經根損傷等并發癥發生。

3 討論

腰椎間盤突出癥為臨床常見病，是指各種原因引起腰間盤纖維環破裂，髓核突出，壓迫或刺激硬膜囊及神經根而引起腰腿痛的一種綜合征。多數采取保守治療，效果良好，但對于機械性壓迫，必須行手術治療。傳統的髓核摘除術已廣泛應用于臨床，盡管療效顯著，但由于創傷大、出血多、術后穩定性差、并發癥多，尋求一種創傷小、效果好的方法就提上議事日程上來［3］。椎間盤鏡下髓核摘除術主要是椎間盤鏡系統下行部分椎板切除，摘除突出髓核組織，直接解除脊髓或神經根壓迫，利于神經功能恢復，達到緩解腰腿痛的目的。該法具有操作簡單、創傷小、費用低、恢復快、療效可靠等優點，在臨床上已得到廣泛應用。該系統與其他脊柱微創技術如射頻消融術、臭氧融核術等相比，優勢在于直視下操作，降低了神經根損傷的發生率，64倍放大視頻，達到同開放手術同樣的減壓效果，安全有效。

椎間盤鏡技術要求高，需要具備開放髓核摘除術的手術經驗，具有手眼分離操作技能。正確的手術適應證選擇是手術成功的關鍵。初期適應證：單側神經根癥狀，單節段側方、旁中央型椎間盤突出（脫出）；中期適應證：單／雙側神經根癥狀，單節段中央型椎間盤突出（脫出），伴有局限性椎管狹窄或側隱窩狹窄的，伴有后縱韌帶鈣化，巨大椎間盤突出伴馬尾綜合征。隨著技術操作的熟練可以完成同側或雙側多節段“開窗”，可完成側隱窩狹窄及部分中央椎管狹窄的減壓［4］。

椎間盤鏡下髓核摘除術（MED）關鍵技術：（1）出血控制技術：一防：預防操作出血；二查：明確出血部位；三壓：壓迫止血法；四凝：雙極電凝止血法；（2）順神經根減壓技術：先行骨性結構減壓，再打開黃韌帶；控制出血，警惕神經根變異；顯露神經根，沿神經根走向擴大減壓；仔細分離神經根粘連，摘除突出組織；（3）懸提法黃韌帶切除技術：分離黃韌帶；懸提法切除；邊切邊分；僅切勿撕。

阻礙椎間盤鏡手術發展的主要因素：出血，手術中轉率3.9%～7.6%；神經根損傷1.5%～4.9%；硬膜囊損傷3.6%～11.8%。術中保留黃韌帶的優點：（1）有效改善患者腰痛及功能障礙癥狀；（2）術后能獲得更好的影像學表現；（3）由于缺少瘢痕組織對硬膜囊和神經根的黏附，分離操作簡單，有效縮短手術時間，減少并發癥的發生［5］。

綜上所述，行椎間盤鏡下髓核摘除術等微創手術，需要精確的術前診斷，精準的術中操作，精細的術后康復，缺一不可，三者相輔相成，互為因果。術前應詳細詢問病史，閱讀影像資料，明確術前診斷，嚴格掌握適應證，作好充分準備。術中應借助C臂定位，定位針不能過深以免誤入椎管損傷硬脊膜。應可能保留黃韌帶，預防術后硬膜外瘢痕粘連，對于黃韌帶肥厚及鈣化者應予切除黃韌帶。進入椎管后應確認神經根，減少對其牽拉，避免損傷。椎間盤鏡手術效果取決于術者的經驗，對解剖知識及手術器械操作的熟練程度，首要的是手術指征的選擇。由于該法具有操作簡單、創傷小、費用低、恢復快、療效可靠等優點，在臨床上已得到廣泛應用。

［1］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛生出版社，2005：107-108.

［2］賈連順.現代脊柱外科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2007：812-813 ，821.

［3］劉文龍.椎間盤鏡手術系統在腰椎間盤突3出癥的應用［J］.西藏醫藥雜志，2001，22（3）：51-52.

［4］曲建波，崔巍，楊方軍，等.椎間盤鏡與微創小切口治療腰間盤突出癥的比較［J］.中國傷殘醫學，2010，18（4）：25.

［5］林海濱，許子星，戴建輝.顯微椎問盤鏡下黃韌帶不同干預方式的結果分析［J］.南京醫科大學學報（自然科學版），2008，28（4）：545-549.