良性陣發性位置性眩暈160例誤診分析

王 麗 盛 飛 李庭毅

湖北孝感市中心醫院神經內科 孝感 432000

良性發作性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是臨床上最常見的周圍性眩暈，據報道［1-2］統計，其發病率占眩暈患者的20%，在老年眩暈患者中BPPV的發病率可高達50%?，F將我科2009-01-2014-05我科收治的良性發作性位置性眩暈160例患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中男51例，女109例，年齡30～85歲，平均57.1歲，既往有頸椎病史83例，高血壓史56例，糖尿病史31例，腦卒中史15例，梅尼埃病史6例，頭部外傷史5例。

1.2 診斷標準 參照2006年中華醫學會耳鼻喉科學制定的診斷標準［3］：（1）頭部運動到某一特定位置出現短暫眩暈的病史；（2）變位性眼震試驗（＋），且具有潛伏期（＜30s）和疲勞性。

1.3 療效評價 參照2006年中華醫學會耳鼻喉科學制定的療效評估方案［3］：短期為1周，長期為3個月。（1）痊愈：眩暈完全消失或位置性眼震完全消失；（2）有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；（3）無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉為其他類型的BPPV。

1.4 方法 回顧性分析160例患者的臨床資料，并隨訪3個月。

2 結果

2.1 臨床特征 患者發病到就診時間為0.5h～7a，其中149例患者以頭位改變時出現短暫性眩暈伴嘔吐為主訴，11例以持續性頭暈、頭悶為主訴，151例眩暈不伴耳鳴，9例眩暈伴耳鳴。經Dix-hallpike試驗診斷為后半規管BPPV 113例，經Roll試驗診斷為水平半規管BPPV 38例，混合型BP-PV 9例。104例患者在外院及我院其他科室誤診，誤診為頸椎病57例，后循環缺血23例，軀體形式障礙11例，梅尼埃病9例，動脈硬化4例，其中97例行活血化瘀治療1周癥狀無緩解。

2.2 輔助檢查 160例患者均經頭部CT或MRI檢查，其中腔隙性梗死改變74例，腦軟化灶改變15例；曾行頸椎MRI檢查55例，均有不同程度的椎間盤突出或退行性改變；行頸部血管彩超53例，其中27例均有不同程度的頸動脈硬化。

2.3 治療 所有患者均行手法復位，113例后半規管BPPV患者給予Epley復位法，1次復位成功106例，1次復位不成功7例患者次日再次行手法復位，復位后癥狀均消失；38例水平半規管BPPV患者給予Barbecue翻滾法復位，均1次復位成功；9例混合型BPPV，先復位嚴重側，次日復位病變相對較輕側，9例患者1次復位后病變側眩暈及眼震完全消失。合并高血壓、糖尿病、腦卒中等給予相應治療。

2.4 轉歸 1周療效：痊愈率92.5%；隨訪個3月，其中1眩暈、嘔吐反復發作8例，經反復復位后癥狀消失后再發，3個月痊愈率為88.8%。

3 討論

BPPV是頭部運動到某一特定位置時出現的短暫眩暈，是一種具有自限性的前庭周圍性疾病，正確的診斷和手法復位可簡單而快速的治愈該?。?］。但臨床上由于對該病的認識不足，仍有許多患者得不到正確診斷和及時治療，患者承擔了不必要的醫療費用和疾病本身帶來的痛苦，據Li等［5］研究發現，由于不恰當的診斷和無效的治療造成醫療費用每例超過2 000美元。

BPPV按病因分為特發性（50%～70%）和繼發性（30%～50%），特發性原因不明，繼發性BPPV多發生于梅尼埃病、前庭神經元炎、頭部外傷及手術、內耳循環障礙、迷路炎、內耳手術、頸部揮鞭傷等，少見原因有巨細胞動脈炎、糖尿病、高尿酸血癥、乳突手術等［6］；基于女性發病多見，王延生等［7］則認為激素在BPPV的發病中可能起了重要作用。目前對BPPV的發病機制不清，近年的報道［8］認為內耳微循環障礙可能與特發性BPPV有關?；诮馄侍卣?，后半規管最易受累；水平和上半規管不易受重力影響，故病變較少。本組中 特 發 性 占73.8%（118／160），繼 發 性 占26.3%（42／160），后半規管BPPV占70.6%（113／160），水平半規管BPPV占23.8%（38／160），混合型占5.6%（9／160）。

BPPV的典型臨床表現為頭位改變后出現短暫眩暈，伴短暫眼球震顫（＜10s），頭回到原位時眩暈再次出現；不伴耳鳴、聽力下降、四肢麻木等；無神經系統定位體征；Dixhallpike及Roll試驗陽性；影像學檢查無與臨床表現相關的陽性發現可診斷。此病的發病高峰年齡多在50～70歲，男女比例為1：2～3，男51例，女109例，年齡30～85歲，平均57.1歲。其中以持續性頭暈、頭悶為主訴11例，眩暈伴耳鳴，可能與合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等造成內耳微循環障礙相關9例。在臨床工作中，常見到位置性眩暈癥狀非常明顯，但行誘發試驗結果陰性的主觀性BPPV患者，也可見以位置性失衡、頭重腳輕為主要表現的患者，這類患者也可試驗性行手法復位，并能收到良好效果。但由于臨床醫生對本病的認識不足，相當多的患者被誤診為頸椎病、后循環缺血發作、腦動脈硬化及高血壓的伴隨癥狀等，在外院及我院其他科室行活血化瘀治療1周以上癥狀無任何改善。故對持續性頭暈，伴或不伴耳鳴的患者在治療無效的情況下，需行變位試驗，排除BPPV，對長期頭暈、頭重腳輕等患者亦可實驗性行手法復位。

治療上，對后半規管BPPV 113例患者采用Epley手法復位，對水平半規管BPPV 38例采用Barbecue翻滾法復位，對混合型BPPV 9例患者，分別先后采用經Epley及Barbecue復位法（嚴重側先復位）；1周治愈率達92.5%，3個月治愈率達88.8%，同時需兼顧患者基礎疾病的治療。對多次復發、耳石復位、常規治療無效并影響工作和生活者可行后壺腹神經切斷術或半規管阻塞術治療［9］。

BPPV臨床表現典型，治療方法簡單易行，且療效甚好，但臨床上的漏診及誤診率卻極高，究其原因，我們認為有如下幾點：（1）臨床醫生，尤其是基層及其他非神經內科、耳鼻喉科的醫生對此病認識不足，相當多的臨床醫生從未聞及此病，造成誤診的多數患者按頸椎病、后循環缺血等治療相當長時間后患者臨床癥狀任何緩解。（2）部分患者以持續性頭暈、頭重腳輕、頭悶等為主訴，尤其對處于更年期的女性，做了諸多檢查無陽性發現時，醫生更容易診斷其為軀體形式障礙。（3）BPPV多為中老年患病，且相當一部分患者合并高血壓、糖尿病、腦梗死、動脈粥樣硬化、頸椎病等基礎疾病，故很容易被這些基礎疾病所掩蓋，從而漏診。（4）過多的依賴頭部CT、MRI等檢查，對眩暈患者未行變位試驗。

總之，依據典型的癥狀及變位試驗陽性絕大部分BPPV的診斷不難，且手法復位經濟、簡便，對臨床癥狀不很典型的患者，其他治療無效時應考慮BPPV的可能。

［1］LEE SH，Kim JS.Benign paroxysmal positional vertigo［J］.J Clin Neurol，2010，6（2）：51-63.

［2］Prim-Espada MP，De Diego-Sastre JI，Perez-Fernandez E.Meta analysis on thy efficacy of Epley’s manoeuvre in Benign paroxysmal positional vertigo［J］.Neurologia，2010，25（5）：295-299.

［3］中華醫學會耳鼻喉頭頸外科編輯委員會，中華醫學會耳鼻喉科學分會.良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2007，42（7）：163-164.

［4］Seok JI，Lee HM，Yoo JH，et al.Residual dizziness after successful repoistioning treatment in patients with benign paroxysmal positional vertigo［J］.J Clin Neurol，2008，4（3）：107-110.

［5］Li JC，Epley J.Cost-effective management of benign paroxysmal positional vertigo using canalith repositioning［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122（3）：334-339.

［6］Gordon CR，Levite R，Joffe V，et al.Is posttraumatic benign paroxysmal positional vertigo different from the idiopathic form［J］.Arch Neurol，2004，61（10）：1 590-1 593.

［7］王延生，陳劍球，安豐偉，等.良性位置性陣發性眩暈的診斷及手法治療［J］.實用醫藥雜志，2011，28（11）：979-980.

［8］Amor Dorado JC，Lorcal J，Cost Ribas C，et al.Giant cell artertis：a new association with benign paroxysmal positional vertigo［J］.Laryngoscope，2004，114（8）：1 420-1 425.

［9］董紅.良性陣發性位置性眩暈的病因和治療［M］.醫學綜述，2009，15（6）：1 664-1 664.