原發性不寧腿綜合征39例臨床分析

徐 武 何龍錦（通訊作者） 張克忠 萬 琪

1）揚州大學附屬泰興人民醫院神經內科 泰興 225400 2）南京醫科大學第一附屬醫院神經內科 南京 210009

不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）是指在靜息狀態下出現難以形容的肢體不適感，迫使肢體不斷運動以緩解癥狀的一種感覺運動障礙，嚴重影響患者的睡眠質量和生活質量，患者常因睡眠障礙而就診。現將我們診治的39例原發性RLS患者總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取南京醫科大學第一附屬醫院神經內科和揚州大學醫學院附屬泰興人民醫院神經內科2008－06－2013－12門診和住院診治的39例RLS患者，年齡24～79歲，男20例，女19例，病程1～40a，均符合國際RLS研究小組（International RLS Study Group，IRLSSG）關于RLS的診斷標準［1］。所有患者均進行詳細的神經系統檢查，并行血常規、尿常規、甲狀腺功能、血清鐵蛋白、血葉酸、血維生素B12、空腹血糖、餐后2h血糖、肝功能、腎功能、電解質等檢查，育齡婦女行尿妊娠試驗檢查，結果所有患者均為陰性。

39例患者中，父母、兄弟姐妹或子女有類似癥狀16例。39例患者均有夜間上床后雙下肢不適感，多形容為酸脹、疼痛、燒灼感或蟻走感，活動、按摩、熱敷后有好轉。癥狀局限在小腿23例，膝蓋3例，大腿2例，波及臀、腰背部2例，雙上肢2例。明顯下肢不自主運動4例，夜間痛性肌肉痙攣4例。39例患者均有不同程度的睡眠障礙，表現為入睡困難或睡眠維持困難、易醒，其中入睡困難10例，易醒5例；精神情緒也有不同程度的影響，表現為脾氣暴躁、焦慮、對什么事都不感興趣、情緒低落、注意力難集中、反應遲鈍、工作效率低下等。白天靜息坐位也出現癥狀12例，臨床上均有癥狀重、病程長的特點。主訴夏天癥狀輕、冬天或陰雨天癥狀重4例，白天過度勞累（走路過多）后晚上癥狀加重3例，癥狀與情緒波動明顯相關3例。

1.2 治療方法 30例患者依從性好，予口服普拉克索治療，0.125mg，qn（睡前1h）；如無效，3d后改為0.25mg，qn；仍無效，每隔3d加量，依次為0.5mg、0.75mg，qn。如有效，則維持該劑量治療，總療程1個月。

1.3 療效評價 治療前后對患者的RLS癥狀采用IRLSSG嚴重程度量表評分，31～40極重度，21～30重度，11～20中度，1～10輕度，0無癥狀。療效評定：（1）顯著：顯著改善，所有癥狀完全或近乎完全緩解；（2）中度：明顯改善，癥狀大部分緩解；（3）輕度：輕微改善，癥狀部分緩解，但患者的關注狀況未改變；（4）無效：癥狀無好轉或惡化。

2 結果

30例口服普拉克索治療的患者中，根據IRLSSG評分，極重度7例，重度23例。療效顯著5例；中度療效20例；輕度療效4例；1例治療后無效，后加服鐵劑、葉酸和維生素B12，癥狀有少許改善。顯效率83.3%，有效率96.7%。大多數患者的顯效劑量為0.125～0.25mg，藥物不良反應小，僅4例有輕度惡心3例有白天輕度嗜睡。其中，3例曾服用美多巴，但療效欠佳，下半夜、凌晨癥狀再現；1例曾服用溴隱亭，但服用時間長后藥效減退，需加大劑量方能達到原來的效果。4例改用普拉克索后癥狀改善明顯，睡眠時間、睡眠質量均較前明顯提高，且用量小，0.125～0.25mg能達到顯著療效。

3 討論

不寧腿綜合征的診斷標準［1］，包括4個基本條件：（1）患者有活動雙腿的強烈愿望，通常由腿部不適感 （如酸脹、麻刺、燒灼、蟻走、瘙癢、疼痛等）引起，這種不適感除累及雙腿外也可累及上肢甚至身體其他部分；（2）癥狀在靜止時（臥位或坐位）出現或加重；（3）活動可部分或完全緩解癥狀；（4）癥狀多在夜間發生或加重。典型病例通常在23：00～04：00時段癥狀最重，而06：00～12：00時段最輕。

RLS分為原發性和繼發性兩大類。繼發性RLS常見原因有妊娠、終末期腎病、缺鐵性貧血、葉酸或維生素B12缺乏、糖尿病、甲狀腺功能減退、脊髓病變、多發性硬化、帕金森病、周圍神經病及使用某些藥物，如三環類抗抑郁藥、5－羥色胺再攝取抑制劑、多巴胺受體阻滯劑及鋰制劑等［2－3］。原發性RLS的診斷需行神經系統及一系列實驗室檢查排除以上繼發因素。但臨床上也有3個支持原發性RLS診斷的特征：（1）對多巴胺能藥物治療有效。（2）睡眠或覺醒時有周期性肢體活動（periodic limb movements，PLM）癥狀。PLMs是單側或雙側下肢周期性反復出現刻板樣不自主運動，多發生在非快動眼相睡眠期，形式多樣，典型為大拇趾節律性背伸及踝部背屈，偶有髖膝屈曲，類似巴賓斯基征，持續0.5～5.0 s，間歇期20～40s，有時呈叢集性發作，持續數分鐘到1 h［4］。將近80%的RLS病人經歷過PLMs，可在覺醒時發生影響入睡，但多在睡眠中發生，可將病人驚醒，或使睡眠變淺，所以一些病人自身未察覺，僅僅意識到睡眠差，或被一起睡的人發現。（3）有家族史：RLS患者一級親屬患病率是正常人群的3～5倍。

本組患者均行神經系統及一系列實驗室檢查排除繼發RLS的常見因素，其中16例有家族史。30例患者中有效29例，僅4例有明顯的下肢不自主運動，可能是因多數病人次數少、癥狀輕而無察覺，行多導睡眠圖（polysomnography，PSG）檢查可提高陽性率。

RLS的發病機制尚不十分明確。多巴胺能藥物治療試驗有效，多巴胺能阻滯劑引起或加重癥狀，有力證明了RLS中存在多巴胺功能障礙。神經解剖學研究發現，RLS患者的間腦A11和第3腦室旁A14區域的DA能神經元的軸突沿脊髓同側下行，并發出側突與脊髓各級感覺和運動神經元相聯系［5］。該區域為脊髓部位多巴胺的唯一來源，多巴胺神經元對脊髓感覺神經元傳導至丘腦上行系統的感覺信號有抑制作用。在間腦A11注射6－OHDA可損傷多巴胺神經元造出RLS動物模型［6－7］。鐵、葉酸代謝異常或儲備不足可能是引起RLS發病的另一重要原因，尤其是繼發性RLS［3］，如缺鐵性貧血、甲減、慢性腎衰竭、妊娠等。因鐵是多巴胺合成限速酶酪氨酸羥化酶的輔助因子，葉酸可影響四氫生物喋呤的生成，而后者是酪氨酸羥化酶的輔酶，故推測鐵、葉酸缺乏或代謝異常可能使多巴胺的產生減少，改變了中樞多巴胺能神經遞質系統的功能，從而導致了RLS的發生。而周圍神經病變、局部循環障礙致代謝產物積聚，則可能是很多繼發性RLS的病因，其可引起下肢感覺神經興奮性增高。維生素B12缺乏則既可影響葉酸代謝，也可影響神經髓鞘形成、損傷神經，導致RLS。

RLS主要表現為雙下肢感覺異常和不適感，主要表現為下肢肌肉深部的麻刺、燒灼、蟻走、瘙癢、酸脹、疼痛等。其感覺異常范圍及程度因人而異，波動較大，隨病情進展，髖部、軀干、上肢及面部［8］也可受波及。本組主要表現為雙下肢的酸脹不適感，累及范圍以雙側小腿為多，且3例僅累及膝蓋，波及腰背部2例，波及雙上肢2例，較少見。大多數患者因此而表現為四處游走、伸展、屈曲肢體關節或摩擦、熱敷下肢以緩解癥狀。上述癥狀常在夜間臥床休息和試圖入睡時發生或加劇，故患者的睡眠障礙較突出，為患者就診最常見的原因，主要表現為入睡困難、睡眠維持困難和早醒。本組1例年輕患者整晚只能跪著或蹲著打盹，十分痛苦。許多患者因夜間睡眠剝奪而出現日間困倦或嗜睡，對患者精神狀態、認知功能及生活質量產生不良影響。本組中IRLSSG評分＞30分的患者均有明顯焦慮、抑郁、注意力難集中、易激惹等表現，而精神情緒的影響又可加重病情，本文3例自述情緒波動時癥狀加重。注意力高度集中如辯論或玩電腦游戲時癥狀可減輕，熱水浴對大多數患者有效。病情可受氣候影響，寒冷季節易加重。白天走動太多、過度勞累也可使夜間癥狀加重。

原發性RLS的治療主要包括非藥物治療和藥物治療，輕中度患者可考慮非藥物治療，如避免誘發RLS的藥物（多巴胺能阻滯劑、抗組胺藥物、抗抑郁藥、中樞興奮藥等）；養成良好的睡眠衛生習慣，注意下肢保暖，睡前可洗熱水浴；調整生活方式，戒煙酒，避免暴飲暴食；適當的體育鍛煉，避免白天、超強度的體力勞動；避免焦慮、抑郁、情緒波動等誘因，可行心理暗示治療。

中重度原發性RLS患者要考慮藥物治療，多巴胺能藥物是首選。左旋多巴制劑為短效藥物，起效快，本組3例服用美多巴后癥狀雖有好轉，但維持時間短。文獻報道［9］左旋多巴可出現癥狀加重，表現為休息后更快出現癥狀，服藥后癥狀緩解時間縮短，癥狀波及范圍擴大。多巴胺受體激動劑為治療RLS的一線用藥，療效可達70%～80%，包括麥角類與非麥角類，雙盲試驗證明治療RLS有效［9］。麥角類（如溴隱亭、培高力特）可出現胸膜肺纖維化、多瓣膜心臟病及縮窄性心包炎等嚴重不良反應，已少用。非麥角類藥物羅匹尼羅和普拉克索是被美國FDA批準治療RLS的藥物，耐受性好，療效佳，不良反應小。其他還可選用阿片類藥物和苯二氮類藥物，這兩類藥物可能通過抑制脊髓感覺神經元的活動發揮作用。

此外，因腦內鐵、葉酸缺乏（血清鐵、葉酸水平可能在正常范圍）被認為與原發性RLS發病有關，故補鐵和葉酸治療可改善原發性RLS癥狀［3］。本組1例普拉克索治療無效患者加服鐵劑、葉酸、維生素B12后癥狀有改善，也證明了這一點，但并未治愈，說明原發性RLS發病機制的復雜性，需進一步研究。

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