疾病編碼對醫(yī)療質(zhì)量的影響

黃小龍 （廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541003）

·衛(wèi)生管理·

疾病編碼對醫(yī)療質(zhì)量的影響

黃小龍 （廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541003）

為了保障臨床路徑工作的順利實施，疾病編碼工作者應(yīng)正確分析其影響因素，避免疾病主要診斷選擇不當(dāng)、臨床診斷信息不完整、對編碼庫的過分依賴以及較大的工作任務(wù)．應(yīng)不斷加強工作人員臨床知識的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平，掌握疾病編碼分類的原則，正確填寫患者的病案資料，及時與臨床醫(yī)生進行溝通交流，在必要情況下對診斷名稱進行相對性的修改，重新選擇正確的主要疾病診斷．正確的疾病編碼需要臨床醫(yī)師與病案編碼工作人員共同努力，實施規(guī)范性的管理，提高疾病編碼的準(zhǔn)確率，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量．

疾病編碼；醫(yī)療質(zhì)量；影響因素

0 引言

國際疾病分類為國際醫(yī)學(xué)交流的重要方式，同時也是醫(yī)療管理與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的基礎(chǔ)［1］．疾病分類編碼是臨床患者病案管理工作中的重要組成部分，是一把提取臨床患者醫(yī)療資料的鑰匙 ，在臨床、教學(xué)、科研與醫(yī)療質(zhì)量控制中具有重要的作用．根據(jù)調(diào)查所得，我國的疾病分類一般使用的是國際疾病ICD-10分類，其中 ICD-10分類的特征主要是以患者的病因為主，以解剖部位為輔，同時也兼顧了其他的混合軸心的分類法［2］．疾病編碼作為分類系統(tǒng)，具有較強的知識性與專業(yè)性，臨床實際操作中具有較多的因素影響著 ICD-10編碼的準(zhǔn)確性，同時也對醫(yī)療質(zhì)量的控制產(chǎn)生直接性的影響．本文主要對臨床實際工作中遇到的問題進行研究分析，并提出相對性的措施．

1 疾病編碼

國際疾病分類第十次修訂本所形成的國際疾病分類（ICD-10）［3］，我國在2002年將其批準(zhǔn)成為新的疾病分類編碼，并在 2003年期間開始生效．根據(jù)調(diào)查分析得出ICD-10之所以比 ICD-9先進，是由于加入了字母，逐漸成為了字母與數(shù)字的混合式形式，成為臨床疾病診斷以及影響患者健康情況等的編碼方法．根據(jù)患者的臨床疾病特征，按照一定規(guī)則對疾病進行分門別類，逐漸實現(xiàn)對醫(yī)院疾病的統(tǒng)計分析，為科研、教學(xué)以及臨床治療所利用．國際疾病的分類主要是按照患者疾病原因為主的多軸心的分類，國際疾病編碼為國際間信息交流的重要方法，成為世界范圍內(nèi)疾病、損傷與死亡原因統(tǒng)一分類的標(biāo)準(zhǔn)與方法，對患者疾病分類的準(zhǔn)確程度將直接影響醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與衛(wèi)生統(tǒng)計工作［4］．

2 影響ICD-10編碼的因素

2．1 診斷選擇不恰當(dāng) 患者主要診斷的選擇主要取決于臨床醫(yī)師在病例檔案首頁中出院診斷欄內(nèi)的填寫內(nèi)容，因此疾病分類編碼的正確性依賴于臨床醫(yī)生填寫診斷的正確性［5］．然而分類編碼的準(zhǔn)確性將直接影響到疾病分類統(tǒng)計表質(zhì)量，因此臨床醫(yī)生正確填寫好診斷是疾病分類工作中的關(guān)鍵步驟．根據(jù)世界衛(wèi)生組織與我國衛(wèi)生部所規(guī)定，對于患者的病例實施單一原因進行分析，然而住院患者只發(fā)生一種疾病的情況較為少見，一般為多疾病種類，其中有一到兩個主要求治疾病，屬于醫(yī)生集中精力治療的部位，選擇哪一種疾病作為主要診斷，將直接影響到疾病分類報表以及病種費用統(tǒng)計的質(zhì)量．因此選擇主要診斷的正確性成為疾病編碼的關(guān)鍵因素［6］，在選擇過程中要按照診斷的總體原則進行選擇主要診斷，不能按照臨床醫(yī)生所書寫的診斷順序進行記錄．選擇的總體原則為選擇對患者機體健康危害程度最為嚴(yán)重，且醫(yī)療精力花費最多，住院時間最長的疾病為主要診斷．

2．2 臨床診斷信息不完整 臨床中編碼工作人員一般處于被動接受的狀態(tài)，倘若臨床醫(yī)師所填寫的病案信息診斷不完整，則會直接影響到編碼準(zhǔn)確性．臨床實際操作過程中醫(yī)生的診斷往往屬于多樣性，且不完整．糖尿病性視網(wǎng)膜病屬于眼科中較為常見的病案，但對于疾病的分類來說為不完整的診斷，嚴(yán)格分類中糖尿病一般分為 I型糖尿病與 II型糖尿病，其中兩種疾病的臨床預(yù)后、病情嚴(yán)重程度、臨床治療方式以及對手術(shù)影響程度均不同，倘若臨床醫(yī)生不進行詳細(xì)的分類，不提供詳細(xì)的疾病背景資料，則給編碼工作人員帶來了困難，在臨床資料中無法判斷出疾病屬于哪一種類型的糖尿病，最后導(dǎo)致編碼工作人員將其放置為其他未特指不同分型的糖尿病視網(wǎng)膜病（E14．3）．臨床醫(yī)師若能及時加強 ICD-10知識的學(xué)習(xí)，不斷掌握詳細(xì)編碼的重要性，提供較為豐富詳細(xì)的臨床資料信息，則有利于編碼工作人員對疾病編碼進行準(zhǔn)確判斷，有利于準(zhǔn)確檢索，因此不斷提高臨床醫(yī)生對疾病編碼原則正確性的認(rèn)識具有重要作用．

2．3 疾病編碼工作人員臨床知識的欠缺 根據(jù)調(diào)查得出，雖然各級醫(yī)院所設(shè)置的病案專業(yè)已很久，但最近幾年來才對規(guī)范性管理引起重視．目前很多醫(yī)院內(nèi)所從事病案的工作人員皆是從護理或者其他專業(yè)轉(zhuǎn)行的，對臨床知識以及 ICD分類編碼的原則與方法均未了解與掌握，從而對編碼的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了一定程度的影響．由于缺乏臨床知識從而不能對同一種疾病不同名稱的編碼進行有效判斷．例如閉塞性肝靜脈內(nèi)膜炎分類編碼為 I82．001，當(dāng)臨床給出該疾病的另一名稱布加氏綜合征時，則無法進行疾病編碼的判斷與診斷［7］．

2．3．1 對疾病編碼庫的過度依賴 在實際操作過程中一部分疾病編碼工作人員過度依賴計算機內(nèi)部的ICD分類編碼庫，一味的依靠此方式進行編碼查找，實際調(diào)查中我國大部分醫(yī)院 ICD分類編碼庫并不規(guī)范，系統(tǒng)并不健全，然而醫(yī)院內(nèi)部的疾病編碼工作人員又缺乏對 ICD分類數(shù)據(jù)庫進行維護的意識，從而造成了 ICD編碼在應(yīng)用中的不準(zhǔn)確．比如 still疾病不同發(fā)病時期所表達(dá)的編碼也是不同的，但在ICD分類數(shù)據(jù)庫中只存在 M08．202的兒童型編碼．由于工作人員未及時的將成人型 still疾病編碼 M06．191進行放置，卻一味的都編輯到 M08．202，這導(dǎo)致了較為嚴(yán)重的分類錯誤．秋季腹瀉又被稱之為輪狀病毒腸炎，在疾病編碼庫中輪狀病毒腸炎屬于 A08．001分類，但秋季腹瀉卻在 k52．916的分類中．

2．3．2 疾病編碼工作人員責(zé)任心不強 在實際操作過程中疾病編碼工作人員遇到疑難編碼，或難以判斷的疾病編碼時，不主動查閱患者的病歷資料，不主動與臨床醫(yī)生進行溝通交流，為了盡快完成工作而草率地進行編碼，直接影響了疾病編碼準(zhǔn)確性，對病種費用的統(tǒng)計質(zhì)量產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響．

2．3．3 疾病編碼工作人員的工作任務(wù)量大 目前隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷發(fā)展，住院患者病例數(shù)量的不斷增加，很多醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)生習(xí)慣性地將出院病歷資料在月底交予病案管理室，從而給疾病編碼工作人員帶來了較大的工作壓力，完全按照臨床醫(yī)師所書寫的診斷進行記錄，未核實患者病案資料，對臨床醫(yī)生不準(zhǔn)確性地判斷未進行思考與彌補，嚴(yán)重影響了疾病編碼的質(zhì)量，不利于患者的臨床治療．

3 疾病編碼影響因素所采取的措施

3．1 加強疾病編碼員與臨床醫(yī)生之間的溝通交流

國際疾病編碼分類是建立在臨床標(biāo)準(zhǔn)疾病的診斷基礎(chǔ)之上，臨床醫(yī)生對于患者的病歷資料以及各種情況最為了解，因此臨床醫(yī)生要對每一份患者的病案資料內(nèi)容負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫疾病的重要診斷，有利于提高疾病編碼的準(zhǔn)確性．臨床醫(yī)生填寫主要診斷的正確性是患者疾病分類工作的重要基礎(chǔ)，屬于患者病案信息資料檢索的基礎(chǔ)保障，在臨床路徑的實施中評價指標(biāo)具有重要作用．因此，當(dāng)疾病編碼人員發(fā)現(xiàn)病案的首頁診斷與手術(shù)操作名稱的填寫內(nèi)容不相符，或者主要疾病診斷的填寫有誤時，應(yīng)積極主動和臨床醫(yī)生進行溝通交流，在必要情況下對診斷名稱進行相對性的修改，重新選擇正確的主要疾病診斷，有助于提高疾病編碼的準(zhǔn)確性．

3．2 不斷提高編碼人員的專業(yè)技能水平 疾病分類編碼的準(zhǔn)確性不僅對臨床路徑病種選擇產(chǎn)生較大的影響，還會直接影響臨床路徑病種資料統(tǒng)計與分析工作．因此，應(yīng)不斷加強病案管理人員的疾病分類知識專業(yè)以及相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)、病案管理以及疾病分類等醫(yī)學(xué)理論知識，不斷掌握最新的醫(yī)學(xué)發(fā)展動態(tài)信息，提高疾病編碼工作人員閱讀病案資料的能力，對編碼庫進行及時維護，使其滿足臨床信息資料的檢索與統(tǒng)計需求，有效保證臨床路徑數(shù)據(jù)的質(zhì)量．

綜上所述，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷發(fā)展，疾病編碼在醫(yī)療、教學(xué)以及科研工作中的作用越來越突出，疾病編碼的正確性已引起了關(guān)注．在實際操作中由于臨床診斷信息不完整與編輯工作人員知識的缺乏等因素嚴(yán)重影響編碼正確性，因此應(yīng)加強對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，充實編碼人員的知識學(xué)習(xí)，不斷提高疾病編碼的準(zhǔn)確率，提高醫(yī)療質(zhì)量．

［1］楊翔宇，鄭 琳，劉克新．病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響［J］．中國病案，2011，12（12）:16－17．

［2］崔麗君．編碼員素質(zhì)對ICD編碼準(zhǔn)確性的影響［J］．中國病案，2004，5（12）:38－38．

［3］黎福清，林潔中，史美玲．ICD-10疑點難點易混淆的疾病編碼［J］．中國病案，2008，9（5）:35－36．

［4］周月敏，李建國．關(guān)于疾病編碼工作的探討［J］．中國病案，2004，5（7）:39－39．

［5］吳文華，邱 杰．影響疾病分類數(shù)據(jù)庫準(zhǔn)確性的因素［J］．中國病案，2008，9（6）:34－35．

［6］梁 兆．疾病編碼檢索軟件的設(shè)計與應(yīng)用［J］．電腦知識與技術(shù):學(xué)術(shù)交流，2011，7（3）:1569－1569，1577．

［7］王春容，曾宇平．疾病編碼對中醫(yī)臨床路徑實施的影響［J］．中國病案，2012，13（2）:31－32．

R197．3

A

2095-6894（2015）03-164-02

2015-01-14；接受日期：2015-01-30

黃小龍．E-mail:huangxl2010@163．com