胸腹部聯合傷為主的多發傷的早期診療體會

趙 冰 （廈門大學附屬中心醫院，福建 廈門 361004）

胸腹部聯合傷為主的多發傷的早期診療體會

趙 冰 （廈門大學附屬中心醫院，福建 廈門 361004）

目的：探討分析胸腹部聯合傷為主的多發傷早期診斷和治療的心得體會．方法：對 2013-04／2014-01我院收治的96例胸腹部聯合傷患者進行回顧性分析，所有患者均進行常規的診斷和治療，分析患者的早期診斷和治療效果．結果：入院已經死亡的患者有3例，其它93例患者均立即采取急診手術方式治療．手術方式如下:開胸手術、胸腔閉式引流和開腹手術．93例患者入院后均進行胸腔閉式引流，進行開胸手術的患者 39例，開腹手術的患者 48例，胸腹部分別手術的 6例．術后發生成人呼吸窘迫綜合征8例，死亡1例．本實驗中治愈占比94．79%（91／96），死亡占比5．21%（5／96）．結論：胸腹部聯合傷為主的多發傷病情復雜，在診斷和治療中有非常大的難度，并且其具有嚴重的并發癥，早期診斷、及時合理治療是降低死亡率和并發癥發生率的關鍵．

胸腹部聯合傷；多發傷；臨床療效

0 引言

所謂胸腹聯合傷，指的是胸腹腔臟器還有膈肌同時發生損傷，患者一般有其它解剖部位損傷的合并癥狀［1］．該癥狀會對患者生理機能造成嚴重影響，臨床預后是否良好直接關系到患者會否伴有內臟損傷，患者臨床常見伴有機體其它器官或者組織損傷，而骨折、腦部損傷以及胸外傷等則最為多見，這些合并損傷和胸腹聯合傷在臨床癥狀方面有極高的相似度，會在一定程度上掩蓋胸腹聯合傷病理特征，讓醫生難以明確診斷胸腹聯合傷．因此，如何對胸腹聯合傷患者進行有效的救治已經成為目前臨床上探討的熱點話題．鑒于此，本研究通過對我院胸腹聯合傷患者的診斷和治療情況進行探討分析得到了一些結論，現報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本研究對象為本院2013-04／2014-01收治的初發急性心肌梗死患者，隨機抽取其中 96例病患，所有患者均由本院倫理委員會批準，在知情的情況下簽署同意書．男性患者 56例，女性患者 40例．年齡21～69（平均39．8±2．5）歲．有44例患者胸腹聯合傷為開放性，其它52例患者為閉合傷．胸部損傷情況如下:肋骨骨折、血氣胸、肺損傷、心肌損傷、支氣管斷裂、胸骨骨折及膈肌損傷，各有患者54例、43例、27例、8例、2例、6例及21例．腹部損傷情況如下:肝臟損傷、脾臟損傷、胃小腸損傷、橫結腸損傷、胰腺損傷、腎損傷及腹膜后血腫，各有患者48例、54例、11例、23例、13例及6例．

1．2 臨床表現 所有患者均有腹痛癥狀，臨床存在胸悶、胸痛及氣急等癥狀患者51例，合并呼吸反常癥狀患者 19例；在入院時存在休克癥狀患者 36例；表現出氣管移位以及患側呼吸音減弱患者 22例；存在反跳痛、腹部壓痛以及腹肌緊張等癥狀患者57例；胸部存在腸鳴音患者2例．所有患者接受 X線胸片檢查，32例患者存在肺挫傷、血氣胸或者肋骨骨折等表現，有3例患者膈肌損傷，懷疑形成膈疝．接受腹腔穿刺后，有 79例患者表現為陽性，占所有患者的82．3%．接受胸腔穿刺患者有 52例，其中47例患者顯示陽性，占所有患者的90．4%．接受胸腹部B超檢查患者36例，有 35例患者顯示陽性，占所有患者的97．2%．接受胸腹部CT檢查患者有41例，所有患者均顯示為陽性．

1．3 治療方法 入院之后，迅速給患者建立靜脈通道，采取靜脈輸血、輸液及休克糾正的治療措施．對所有患者進行常規檢測，項目主要包括呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度等．胸腹膜穿刺時要充分考慮到患者臨床實際情況．有3例患者存在呼吸困難，切開氣管并給予呼吸機支持．入院已經死亡的患者有 3例，其他93例患者均立即采取急診手術方式治療．手術方式如下:開胸手術、胸腔閉式引流和開腹手術．93例患者入院后均進行胸腔閉式引流，進行開胸手術的患者39例，開腹手術的患者48例，胸腹部分別手術的6例．胸部手術具體如下:胸腔閉式引流、肺葉切除或修補、肋間動脈、胸廓內動脈結扎止血、心臟修補、左支氣管吻合、膈肌修補或者膈疝復位等，分別為35例次、17例次、14例次、1例次、1例次和 13例次．腹部手術具體如下:肺葉切除或修補、脾切除或修補、胃小腸切除或修補、橫結腸修補或造瘺、腎切除或修補、胰體尾切除，分別為24例次、19例次、20例次、9例次、5例次和6例次．

2 結果

患者自受傷到就診的時間為 0．6～5．9（平均2．5±0．9）h．自受傷至手術的時間為0．9～11．2（平均3．7±0．2）h．入院后早期死亡3例，其余93例患者在術前確診為胸腹聯合傷的患者占比 84．95%（79／93），術中確診占比15．05%（14／93）．本組治愈占比94．79%（91／96），死亡占比5．21%（5／96）．在心臟挫裂傷手術中，1例患者由于處理不及時而死亡．2例因墜落致傷患者，手術治療后由于成人呼吸窘迫綜合癥而死亡．有1例患者胸腹上漏診，在術后需要再接受3次手術治療．本研究中患者術后出現ARD并發癥患者有8例，其中1例患者因此死亡．

3 討論

3．1 胸腹聯合傷的早期診斷 胸腹聯合傷病情較復雜、危重，在診斷中極易出現誤診或漏診的狀況．部分學者認為，早期診斷、及時合理治療是救治以胸腹聯合傷為主的多發傷的關鍵．在早期診斷過程中主要從兩方面出發．第一方面，根據患者的病史、癥狀和體征、受傷部位以及走形等，對可能傷及的臟器進行早期診斷．第二方面，應注意進行全面仔細的體檢．如果一時難以確診患者的疾病癥狀，對于存在胸腹區域有穿透傷、處于重度休克、意識模糊或者閉合性腹部損傷的患者，在對癥治療的前提下要密切觀察，可對患者進行多次檢查、胸膜穿刺以及灌洗，需要注意的是腹腔穿刺陽性率需要超過 95%［2］．如有必要可采取輔助檢查，如CT掃描、B超或者X線，但僅針對病情恢復穩定且條件允許的時候才能使用，否則檢查過程太耗時間，容易錯過治療最佳時機．

3．2 胸腹聯合傷的外科治療 在進行胸腹聯合傷外科方案治療過程中，需要密切注意患者呼吸情況，保證患者呼吸功能保持在良好范圍內，確保生命體征平穩，讓患者的血液循環有效恢復．如果已經明確診斷或者已經高度懷疑為胸腹聯合傷，在采取抗休克治療過程中要盡快進行手術探查．有部分學者研究［3］顯示在胸膜損傷患者中，有大約5%的比例為膈肌損傷破裂，其中又以左側較為常見．一旦確診為膈肌損傷，則不管裂口處于什么程度都應該立即修補［4］．

綜上所述，胸腹部聯合傷為主的多發傷病情復雜，在診斷和治療中有非常大的難度，并且其具有嚴重的并發癥，早期診斷、及時合理治療是降低死亡率和并發癥發生率的關鍵．

［1］王東曉．以嚴重胸腹傷為主伴多發傷患者的緊急救治［J］．中國醫藥導刊，2014，16（1）:33－34．

［2］劉其國．以嚴重胸腹傷為主的多發傷在ICU救治分析［J］．臨床肺科雜志，2012，17（9）:1697，1731．

［3］Matsuoka S，Kurihara Y，Yagihashi K，et al．Airway dimensions at inspiratory and expiratory multisection CT in chronic obstructive pulmonary disease:correlation with airflow limitation［J］．Radiology，2008，248（3）:1042－1049．

［4］張 超，張文俊，朱春林，等．基層醫院以腹部傷為主的多發傷的救治體會［J］．中華全科醫學，2013，11（8）:1254－1255．

R641

A

2095-6894（2015）03-009-02

2014-10-03；接受日期：2014-10-22

趙 冰．本科，主治醫師．Tel:0592-2292120 E-mail: 2490919079@qq．com