前列腺癌患者社會心理因素和生活質量的研究進展

徐 明 綜述 梁朝朝 審校

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學泌尿外科研究所（安徽合肥 230022）

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前列腺癌患者社會心理因素和生活質量的研究進展

徐 明 綜述 梁朝朝 審校

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學泌尿外科研究所（安徽合肥 230022）

前列腺癌是歐美男性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)最新統(tǒng)計：其發(fā)病率位居美國男性惡性腫瘤的首位，死亡率僅次于肺癌［1］。隨著前列腺癌篩查的普及和診療技術的提高，患者的生存期得到明顯的改善。然而患者除了應對生理問題，還需要面對社會心理和生活質量問題，而這些問題最容易被患者及醫(yī)生所忽略［2］。本文就社會心理因素和生活質量對前列腺癌的發(fā)生發(fā)展、診斷及治療等產生的影響進行綜述。

一、焦慮與前列腺癌

焦慮是對外部事件或內在想法與感受的一種不愉快的體驗，它涉及輕重不等但性質相同因而相互過渡的一系列情緒，最輕的是不安和擔心，其次是心里害怕和驚慌，最重的是極端恐懼。如果焦慮為自由浮動的、泛化的、或程度過強，則成為一種異?；虿±淼臓顟B(tài)。前列腺癌患者在疾病的篩查及診療期間有可能出現(xiàn)焦慮的變化。

目前，前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）仍然是前列腺癌篩查最有效的指標。有研究表明，PSA篩查與焦慮具有明顯的相關性，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表，得分大于8分有臨床意義，其焦慮發(fā)生率為10.5%，PSA篩查頻率越低的患者其焦慮程度越嚴重?；颊咴诤Y查前及等待篩查結果的過程中會出現(xiàn)焦慮情緒的改變，篩查本身就是減少焦慮的方法，因為他們希望得到一個正常的結果［3］。Wade等［4］對1147名前列腺穿刺患者的研究發(fā)現(xiàn)，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表，得分大于11分有臨床意義，穿刺前及穿刺7d后患者的焦慮及抑郁水平接近正常，然而穿刺35d后確診為前列腺癌患者的焦慮抑郁水平明顯升高，約穿刺前的兩倍，并且穿刺并發(fā)癥會加重患者的焦慮程度。一項研究表明，行主動監(jiān)測治療的前列腺癌患者的焦慮率為23%，高于行根治性治療的患者，是相同年齡組正常人的3倍［5］。對于行根治性前列腺癌切除術的患者，一項前瞻性多中心研究表明術前焦慮癥狀可疑占13%，肯定存在癥狀占19%，明顯高于術后3個月、6個月和12個月的焦慮水平，原因可能是患者術前擔心腫瘤術后復發(fā)及一些手術并發(fā)癥，如術后性功能下降和術后尿失禁等［6］。以上表明在前列腺癌的篩查、診斷及治療階段中患者的焦慮情緒發(fā)生著不同程度的變化，臨床醫(yī)生有必要給患者做焦慮評估，以了解患者的焦慮狀況。對于有焦慮的患者，醫(yī)生應該給予更多的心理社會支持，將有利于改善患者的焦慮情緒。然而焦慮情緒對治療方案選擇的影響仍不清楚，需要進一步研究。

二、抑郁與前列腺癌

有研究表明輕度的抑郁障礙是前列腺癌發(fā)生的危險因素［7］。其可能的作用機理有如下兩種：一種認為通過下丘腦-垂體-腎上腺軸途徑，當患者感知壓力時，應激激素如皮質醇就會釋放到血液中，患者的血中皮質醇激素就會升高，從地塞米松抑制試驗陽性能得到證實，同時，血液中升高的皮質醇激素也參與了信號的激活，該信號能夠對細胞的生長和細胞周期進行調節(jié)［7-9］。另一種假設與細胞因子的分泌和調節(jié)有關。抑郁障礙在傳染性疾病和自身免疫性疾病中很常見，這些患者能夠分泌更多的細胞因子影響到下丘腦-垂體-腎上腺軸，同時在癌癥患者中發(fā)現(xiàn)細胞因子如腫瘤壞死因子和白介素6的水平升高［7，10，11］。

一項基于人群為基礎的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在41 275名局限性前列腺癌患者中，影響抑郁的人口學特征包括患者高齡、未婚、居住在非城市地區(qū)、收入水平較低及合并其他疾病，抑郁障礙患者在疾病確診前到門診就診次數(shù)明顯增多，在治療方法上更傾向于選擇觀察等待和內分泌治療，而沒有抑郁障礙的患者更愿意選擇根治性治療。在排除治療方法對生存期影響的情況下，抑郁障礙患者總的生存期短于無抑郁障礙患者［12］。抑郁癥患者對自身疾病的關心不夠，從而影響他們對治療方法的選擇。生存期的減少可能是由于患者自我照顧的能力下降、社會支持的缺乏和較低的社會支持利用度［13，14］；另一可能是由于抑郁障礙的患者通常被延誤診斷［15］。以上表明抑郁障礙能夠影響患者對治療方法的選擇并影響疾病的預后。

一項關于行積極觀察治療的前列腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，他們的抑郁發(fā)生率為12.5%，是相同年齡組正常人的2倍［5］。另一項多中心研究表明根治性前列腺癌患者術前抑郁癥狀可疑占7%，肯定存在比例占12%，而術前及術后3個月的抑郁水平明顯高于術后12月的抑郁水平，但都低于正常人的水平，可能是由于患者認為局限性前列腺癌是可治愈的疾病，且根治性切除術是最有效的方法，更重要的是大部分前列腺癌患者無臨床癥狀，主要通過體檢才被發(fā)現(xiàn)［6］。Saini等［16］研究發(fā)現(xiàn)，對于行根治性前列腺切除術或放療術、術后給予輔助藥物去勢治療的患者，抑郁癥狀可疑的占26.5%，肯定存在癥狀的占20.4%，明顯高于對照組。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)抑郁與去勢治療具有明顯相關性。

抑郁障礙對前列腺癌的發(fā)生、治療方法的選擇及預后產生重要的影響，因此應該對伴有抑郁障礙的患者給予心理干預。有研究表明，心理療法能夠明顯減少前列腺癌患者抑郁的發(fā)生率［17］，因此有必要從生理、心理和社會方面制定一個有效的綜合評估和治療抑郁的方法。

三、社會支持與前列腺癌

目前，社會支持仍然沒有統(tǒng)一的概念，但根據(jù)不同的研究需要可分為以下幾類：（1）領悟社會支持是主觀感受的支持，指個人感到在社會中被尊重、被支持和被理解的情緒體驗和滿意程度；（2）實際社會支持是客觀實際的支持，包括物質上的支持和直接服務；（3）功能性社會支持；（4）結構性社會支持。

一項研究表明，前列腺癌患者放療術后的生活質量與功能性社會支持呈正相關，而與結構性社會支持無明顯相關性，排尿癥狀與功能性社會支持具有明顯相關性［18］。領悟社會支持及其滿意度與前列腺癌患者的生活質量呈明顯正相關，尤其是生活質量較差的患者，而與實際社會支持沒有相關性［19，20］。當患者處于較高的壓力、抑郁和焦慮水平時，社會支持發(fā)揮的作用更明顯［21］。社會支持能夠改善患者的生活質量可能是因為社會支持改善了患者的心理狀況和應對方式［19］。另一項關于晚期前列腺癌患者行內分泌治療的研究表明，社會支持能夠緩解壓力對積極情緒的影響，有較高的壓力和較少的社會支持的患者其積極情緒水平最低，而社會支持能夠使患者在高壓力時保持積極的情緒應對疾?。?2］。

四、生活質量與前列腺癌

生活質量是指對個體生理、心理、社會功能三方面的狀態(tài)評估。前列腺癌患者除了對腫瘤確診的擔心，在治療方面也感到困惑。局限性前列腺癌患者可選擇觀察等待、根治性前列腺切除術和根治性放療等治療方法，同時手術并發(fā)癥和藥物副作用也會給患者帶來很大的痛苦，因此患者選擇何種治療方法感到困惑［2］。研究表明前列腺癌根治術術后出現(xiàn)尿失禁這一并發(fā)癥會嚴重影響患者的生活質量［23］。內分泌治療的不良反應包括潮熱、骨質疏松、貧血、疲勞、男性乳房女性化、性功能障礙、增加心血管疾病的風險和情緒困惑。有研究表明內分泌治療也能影響患者的認知功能［24］。

一項縱向研究表明，在局限性前列腺癌患者中，大部分治療都使患者的生活質量下降，尤其在治療后1年內，而且不同的治療方法對生活質量的影響差異很大。根治性切除術對患者生活質量的影響主要在性功能和泌尿功能方面，但保留神經(jīng)術的患者術后性功能明顯優(yōu)于未保留神經(jīng)的患者。放療的影響主要在腸道功能方面，去勢治療主要影響患者的生理功能，但是此研究沒有對相同年齡段的人群進行對比［25］。一個以人群為基礎的前瞻性縱向研究表明，與相同年齡段人群比較，前列腺癌患者放療后的生活質量明顯下降，尤其是在角色功能、社會功能和情緒功能等方面，且在治療6個月后達到穩(wěn)定水平，疲勞、呼吸困難和失眠癥狀在治療6個月后達到最高水平。放療輔助內分泌治療與患者的角色功能下降有明顯相關性，且合并冠心病、哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者的生活質量下降更明顯［26］。另一項對前列腺癌不同分期和治療方法的生活質量研究表明，就不同分期來看，局限性前列腺癌患者的生活質量最好，晚期前列腺癌患者的生活質量最差，其中社會功能和情緒功能方面差異最大；從不同治療方法來看，主動監(jiān)測患者的生活質量最好，化療患者的生活質量最差，其中軀體功能、角色功能、情緒功能和社會功能的差異最大［27］。Resnick等［28］研究局限性前列腺癌行根治性切除術和外放射治療對患者特異性生活質量的影響發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療后5年內的泌尿功能、勃起功能和腸道功能有明顯差異，治療15年后上述功能未見明顯差異，但兩組患者的生活質量都有下降，該現(xiàn)象可能由于治療方法的不同、患者年齡的增大或者由上述兩種因素共同引起。國內儲嘉慧等研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者的術前焦慮與術后生活質量呈負相關［29］。

Colloca等［30］研究社會支持對晚期前列腺癌患者生活質量的影響發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙、疲倦及痛苦癥狀在患者中很常見，有54%的患者心理需求不能得到滿足，在激素敏感階段心理問題取代生理癥狀問題成為影響患者生活質量的主要因素，社會支持在生活質量和心理社會治療方面發(fā)揮重要作用。疾病的分期、疲勞和疼痛癥狀、經(jīng)濟問題、年齡和受教育程度是影響患者生活質量的主要因素［31，32］。另一項研究發(fā)現(xiàn)，術前給予前列腺癌患者社會支持能夠明顯改善患者總的生活質量且能降低患者抑郁障礙的發(fā)生率［33］。因此有必要幫助患者及其家屬了解各種治療方法的優(yōu)缺點，將有助于他們對疾病的治療作出正確且合理的選擇。為了改善患者的生活質量，應該給予患者更多的社會支持和心理干預。

五、展望

在疾病的篩查、診斷和治療等階段，前列腺癌患者的社會心理因素和生活質量將會發(fā)生不同程度的變化。因此有必要讓患者行心理衛(wèi)生評估，全面了解患者所面臨的復雜和棘手的心理衛(wèi)生問題。而在給患者作出治療決策時應該充分考慮患者的家庭、社會和心理因素。為了解決患者的社會心理問題和提高患者的生活質量，需要多學科制定一個綜合的干預措施，而什么樣的干預措施更適合患者，將是我們未來研究的重點。

致謝：本課題受國家自然科學基金項目（編號81370856）， 2014年高等學校省級教學質量與教學改革工程項目（2014xnzx028），安徽省自然科學基金（編號：1308085QH132）基金項目資助

前列腺腫瘤； 焦慮； 抑郁； 生活質量；社會支持

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（2015-08-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.12.016

R 737.25