非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后護理

嚴丹 普丹 鄧歡 龍春燕 樊楚明★

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后護理

嚴丹 普丹 鄧歡 龍春燕 樊楚明★

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）是指在常溫、全麻、心臟跳動情況下進行的手術(shù)。該技術(shù)損傷小、術(shù)后恢復快，特別適用于高危、高齡合并多器管功能障礙患者，其正被越來越多應(yīng)用于臨床。2009年10月至2014年9月本院ICU共收治非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者60例，經(jīng)過精心護理與治療，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 全組60例，其中男43例，女12例；年齡42～80歲，平均64歲。陳舊心肌梗死6例、不穩(wěn)定性心絞痛33例、射血分數(shù)＜40%13例、高血壓16例、糖尿病9例、高血脂10例。術(shù)前心功能Ⅰ級18例、Ⅱ級23例、Ⅲ級14例、Ⅳ級5例。冠狀動脈造影檢查示左主干病變47例，合并三支病變35例、兩支病變8例，或單支病變12例。全組采用大隱靜脈橋30例、采用乳內(nèi)動脈橋28例、橈動脈橋1例、PTCA術(shù)后1例。

1.2手術(shù)方法 胸骨正中切口取左胸乳內(nèi)動脈并游離或同時自內(nèi)踝部起分離左大隱靜脈，暴露左冠狀動脈前降支，于左前降支中段，用心臟穩(wěn)定器固定心臟，解剖出冠狀動脈，用左胸乳內(nèi)動脈（LIMA）或大隱靜脈與其行連續(xù)縫合完成端側(cè)吻合。再用大隱靜脈吻合左第一對角支、右冠狀動脈。最后用側(cè)壁鉗夾鉗升主動脈，分別打孔造二口，將兩大隱靜脈遠側(cè)端分別與升主動脈兩造口行端側(cè)吻合，用5-0 Prolene線連續(xù)縫合。

1.3術(shù)后護理 （1）備好呼吸機，檢查呼吸機各個通路，工作是否正常，呼吸機模式一般為：容量控制通氣模式（A/ C模式或CMV模式）。潮氣量10～12ml/kg。呼吸頻率12～20次/min；流速40～60L/min。吸呼比1∶1.5～2。觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)為-0.5～-2.0cmH2O，流速觸發(fā)為1～5L/min。吸入氧濃度（FiO2）50%。呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O。調(diào)節(jié)濕化器：濕化器溫度30～35℃、濕度98%～99%。啟動呼吸機，連接呼吸囊（人工肺），檢查是否漏氣，觀察呼吸囊的脹縮情況，使呼吸機正常運轉(zhuǎn)。常規(guī)按“體重×3”計量備好硝酸甘油、多巴胺等術(shù)后常規(guī)用藥。備好心電監(jiān)護。（2）患者進入監(jiān)護室后立即接上人工呼吸機，并根據(jù)術(shù)中呼吸機參數(shù)微調(diào)呼吸機，作者認為患者術(shù)后對缺氧耐受極差，根據(jù)上述指標設(shè)定的呼吸機調(diào)動幅度不大，可以最低程度避免由于更換呼吸機造成的呼吸波動及最小程度縮短缺氧時間。同時根據(jù)醫(yī)囑完成配藥。與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)交接。（3）患者術(shù)后24～48h是術(shù)后高危時期，尤其是冠狀動脈多根多處嚴重病變，術(shù)前有心肌梗死病史，術(shù)中行內(nèi)膜剝脫術(shù)者。術(shù)后易出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。作者通過實踐認為：①嚴密監(jiān)測患者生命體征，及時復查血氣并補足血鉀，維持血鉀濃度在4.5mmol/L左右，必要時應(yīng)持續(xù)微泵補鉀，補鉀速度最快可按氯化鉀3g加0.9%氯化鈉注射液50ml，按25ml/h泵入。并根據(jù)血氣調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。定時吸痰，1次/h，必要時隨時吸痰。吸痰時嚴格無菌操作，防止交叉感染，吸痰動作要輕柔，以防損傷氣道黏膜；吸痰時間＜15s/次。吸痰過程中注意觀察患者面色、心率、血壓、血氧飽和度等情況。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止操作，用呼吸機予純氧輔助呼吸，同時通知醫(yī)生。②應(yīng)用硝酸甘油、多巴胺、胺碘酮、鈣離子拮抗劑等血管活性藥物，維持血壓100～140/60～90mmHg；維持心率60～80次/min［1］，如出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。③術(shù)后早期應(yīng)固定好引流管，保持引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液達100ml/h連續(xù)2h應(yīng)通知醫(yī)師及時處理，應(yīng)用止血藥物后，擠壓引流管，如已有血凝塊，及時與醫(yī)生溝通，應(yīng)停用止血藥物，以免造成心包填塞。④術(shù)后早期維持出入量平衡，計算出量時應(yīng)按體表面積（900～1000）ml/（m2·d）計算隱性失水量［2］，術(shù)后應(yīng)保持較高的膠體滲透壓，保證足夠的膠體入量，同時加強利尿，排除體內(nèi)炎性介質(zhì)、減輕心臟負擔。但對于術(shù)中行內(nèi)膜剝脫術(shù)者，可適當補充晶體液。⑤對于術(shù)前有糖尿病患者一般空腹血糖控制在3.9～6.1mmol/L；餐后血糖控制在7.8～8.9mmol/L，＞11.1mmol/L時應(yīng)使用胰島素，定時檢查血糖。⑥本組患者中均在胸腔引流管通暢情況下，引流胸液＜1ml/（kg·h）。后開始靜脈注射肝素鈉20mg，1次/6h。術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素鈣5000IU/12h。術(shù)后第2天口服阿司匹林100mg/d或皮下注射低分子肝素鈣100IU/（Kg·12h）。維持凝血時間13～18s，同時觀察有無牙齦出血或皮下瘀斑等，注意應(yīng)用肝素時需要檢測ACT，控制ACT在120～140s，抽血時可用血氣針抽取，因為其有肝素涂膜，不宜凝血，測量較準。⑦取血管的患肢應(yīng)密切觀察循環(huán)、溫度及顏色等情況，抬高患肢，間斷被動或主動活動患肢，防止血栓形成，術(shù)后6～10h松解彈力繃帶。⑧患者早期應(yīng)采用鎮(zhèn)靜處理，常用丙泊酚、安定、嗎啡。一方面可減少患者對氣管插管的不耐受，另一方面可有利于控制血壓。要定時翻身（翻身時注意保護氣管插管）預(yù)防壓瘡的發(fā)生。患者一旦具有拔除氣管插管指征時，應(yīng)停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，給予心理輔導、安慰。⑨當患者停止使用呼吸機后，應(yīng)加強呼吸道護理，積極拍背、排痰。因術(shù)后患者傷口疼痛，咳痰效果不佳，可采用壓迫氣管、插入吸痰管等刺激呼吸道的方法，必要時應(yīng)給予吸痰。⑩應(yīng)注意患者排便情況，術(shù)后最好灌腸1次/2～3d。灌腸時操作輕柔，溫鹽水灌腸即可。

2　結(jié)果

本組患者圍手術(shù)住院期間死亡2例。1例因急性心肌梗死，循環(huán)不能維持，急診行OPCABG，術(shù)后多器官功能衰竭死亡。1例圍手術(shù)期再次出現(xiàn)心肌梗死，其他患者均恢復順利。平均呼吸機輔助通氣時間（19.6±15.40）h，平均ICU住院時間（90.63±43.62）h。住院20～35d，平均25d。術(shù)后隨訪1年4個月～2年，無死亡病例，殘留心絞痛8例。

3　討論

我國冠心病發(fā)病率近年來逐漸增加，而外科冠狀動脈搭橋手術(shù)患者亦增長迅速，外科搭橋主要分為體外循環(huán)下的搭橋手術(shù)及非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)，而體外循環(huán)下的搭橋手術(shù)優(yōu)點是術(shù)野清晰，冠狀動脈暴露良好，吻合容易、精準，遠期通暢率高［3］。但同時也有許多副作用，如凝血機制紊亂易出現(xiàn)術(shù)后再次開胸止血及腦、腎等重要器官功能障礙［4］。故而對一些危重冠心病患者，如高齡、肺功能差、凝血機制出現(xiàn)問題患者，非心臟停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)可以增加手術(shù)成功率，但術(shù)后護理更加重要。患者術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖，常規(guī)胸前導聯(lián)監(jiān)護無法有效檢測ST-T改變并無法作為心臟電活動紊亂的依據(jù)［5］，故所有患者均應(yīng)行12導聯(lián)床旁心電圖，如ST段上抬、降低，T波高聳、低平等，立即行心肌損傷標記物檢測，以便盡早發(fā)現(xiàn)心肌梗死等重癥。此外患者術(shù)后應(yīng)早期給予開塞露等通便藥物，預(yù)防腹脹及排便時過度用力增加心臟負荷。

綜上所述，不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的術(shù)后ICU的護理直接影響到患者的恢復，通過上述護理總結(jié)，不但提高了護理水平，更為重要的是為患者提供了優(yōu)良、可靠的護理服務(wù)。

1 楊娟， 鄭琳.非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋30例護理體會.齊魯護理雜志， 2005， 11（3）：234～235

2 陳曉燕，老年患者冠脈搭橋術(shù)后的護理. 現(xiàn)代護理，2006，12（13）：1225.

3 S K Hosseini ，M Mehrpooya. Lipid Control before CABG and Its Association with In-Hospital Mortality. Iran Red Crescent Med J， 2011，13（2）： 106～111.

4 David P Taggart. CABG in 2012： Evidence， practice and the evolution of guidelines. Glob Cardiol Sci Pract， 2012，（2）： 21～28.

5 Ville H?llberg， Ari Palom?ki， Jorma Lahtela，et al. Associations of metabolic syndrome and diabetes mellitus with 16-year survival after CABG. Cardiovasc Diabetol，2014，13（25）：1021～1022.

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