輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石療效觀察

周國云 諸葛文嵩 鄭發前 丁超 胡國標

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石療效觀察

周國云 諸葛文嵩 鄭發前 丁超 胡國標

目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床療效。方法 應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石117例。結果 104例成功腔內碎石，成功率88.9%；結石移位入腎臟而留置雙J管行體外碎石治療12例；1例輸尿管狹窄上鏡困難放棄手術，輸尿管穿孔2例。結論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術是治療輸尿管中下段結石安全有效的方法。

輸尿管鏡 輸尿管結石 氣壓彈道碎石術

隨著泌尿外科腔內治療技術的發展，輸尿管鏡碎石術已成為許多輸尿管結石患者首選的治療方法［1］，具有微創、痛苦小、恢復快、住院時間短、費用相對較低、直視下觀察更準確等優點。作者自2011年1月至2015年1月行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石117例，療效滿意。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組117例，男76例，女41例；年齡23～74歲，平均39.7歲。病史3d～2年。輸尿管中、下段結石101例、上段結石16例。其中體外沖擊波碎石（ESWL）后形成輸尿管石街6例。雙側輸尿管結石6例。結石大小0.8cm×0.9cm ～1.0cm×2.1cm。

1.2治療方法 89例患者采用硬膜外麻醉，28例采用全麻。取膀胱截石位，健側大腿稍低。直視下經尿道插入F8/9.8輸尿管硬鏡，向患側輸尿管口插入F4輸尿管導管，在液壓灌注泵的間斷水壓擴張下，沿輸尿管導管插入輸尿管鏡，越過壁段后，關小或關閉水壓，以輸尿管導管為先導，邊進輸尿管導管邊進鏡。發現結石后，拔除輸尿管導管，插入直徑0.8mm或1.0mm氣壓彈道碎石探桿，其前端壓結石于輸尿管壁上，啟動碎石機碎石，將結石破碎＜3mm即可自行排出，較大碎石用取石鉗椎入膀胱，術后自行排出。拔出探桿，留置斑馬導絲，取出輸尿管鏡，沿導絲置入F5～7雙J管，輸尿管鏡觀察膀胱內雙J管位置正常后留置導尿，結束手術。術后常規應用抗生素，術后1～2d拔除導尿管。

2　結果

本組117例輸尿管結石患者中，104例成功進行管腔內碎石治療，成功率88.9%。12例輸尿管上段結石移位入腎臟而留置雙J管，術后ESWL成功排石。1例輸尿管下段狹窄上鏡困難放棄手術治療，術后3d轉院治療。2例輸尿管中段、1例輸尿管下段穿孔，結石已碎，成功留置雙J管，未行開放手術，術后4～6周拔除雙J管，B超檢查或腹部X線攝片（KUB）提示結石均已排凈。97例患者隨訪，未發現輸尿管狹窄及梗阻等并發癥的發生。

3　討論

3.1進鏡方法 輸尿管鏡進入輸尿管有三種方法 （1）在液壓灌注下通過水壓沖開輸尿管開口后，采用直接抖動法進鏡，適用輸尿管口較大者。采用此法進鏡17例。（2）在輸尿管鏡下找到患側開口，置入F4 輸尿管導管，在其引導下內旋180°進入輸尿管。采用此方法進鏡100例。（3）插入導絲后直視下沿著導絲外側進入尿道、膀胱，然后找到輸尿管口進鏡。本組病例未采用此法進鏡。

3.2氣壓彈道碎石 氣壓彈道碎石術是［2］通過壓縮氣體產生能量，驅動碎石機手柄里的子彈，子彈體脈沖式沖擊能量經碎石探桿傳導給結石從而達到碎石效應，設備價格低廉，碎石直接、快速、無熱效損傷，是一種安全高效的方法。其作用主要是機械力，無任何波傳，故對人體無害。適應證：輸尿管中、下段結石是第一選擇［3］，雙側結石可同期處理。輸尿管結石有下述情況也可選擇輸尿管鏡氣壓彈道碎石術：（1）行ESWL失敗的輸尿管結石。（2）結石停留于輸尿管時間＞2周，B超檢查和KUB證實結石已碎但不能排出。（3）ESWL后的輸尿管石街。（4）伴有明顯腎積水或腎功能不全。（5）過度肥胖且ESWL定位困難。（6）結石并發輸尿管上皮腫瘤。（7）X線攝片陰性的輸尿管結石。結石部分或全部上移至腎盂、腎盞內是輸尿管鏡治療輸尿管上段結石不成功的主要原因。防止結石上移的方法是：窺鏡到達上段時減少灌注液體量，或停止灌注，在導絲引導下推鏡，及時放出灌注液以避免結石遠端高壓，對術前泌尿系B超、IVU檢查發現結石上方存在明顯輸尿管擴張的患者更應注意，盡量鉗夾取石，碎石時探桿不宜直接對準結石下端，而是對準側面碎石，側擺輸尿管鏡，將結石抵于輸尿管壁碎石，且盡量采用低能量、低頻率碎石。另外，頭高臀低位、套石網籃固定結石后碎石、EMS第三代彈道超聲波碎石清石系統等的應用可減少結石上移，提高手術成功率。本組中16例上段結石術中有12例結石滑回腎臟，發生率75%，留置雙J管，術后ESWL成功排石。作者認為上段結石不是經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的首選治療方法。輸尿管扭曲和結石遠端輸尿管狹窄影響碎石效果。扭曲多見于輸尿管中、上段，此時引導管無法上行，圖像顯示為“盲端”，特別是液壓灌注較大時。扭曲原因有輸尿管收縮、呼吸引起、腎積水等，其中輸尿管收縮、呼吸引起的可通

過改善麻醉、減慢呼吸來克服。遇扭曲時推鏡的技巧是：把液壓關小或完全關閉，換插斑馬導絲，超出鏡端3～5cm，使前方輸尿管伸直，然后進鏡，繼續插入導絲后再進鏡。按扭曲方向不同，改變患者體位與調整窺鏡角度相配合，讓患者頭低位、健側大腿放低有利于操作。本組中21例，輸尿管扭曲經上述方法處理后成功進鏡碎石。輸尿管狹窄以下段多見，可分為環形隔膜狹窄、節段性狹窄、多段狹窄。對于環形隔膜和輕度節段狹窄，可采用輸尿管鏡體邊擴張邊上鏡的方法。此時動作宜緩慢，邊旋轉邊進退，避免暴力和動作幅度過大。手術瘢痕狹窄，鏡體難以擴張，可采用球囊擴張后上鏡。放療后輸尿管狹窄硬化，確實無法上鏡，應終止手術。對于息肉包裹結石引起的狹窄，可用鏡頭抵近息肉，稍加大灌注水壓，耐心找到結石，然后碎石取石。息肉影響視野時，可先鉗取部分息肉再碎石，也可用輸尿管電凝鉤經輸尿管工作通道置入，息肉被汽化后輸尿管鏡可順利通過，并能觀察到結石再碎石。

3.3并發癥防治 掌握熟練的操作技術是避免并發癥發生的關鍵。作者認為：（1）嚴格按照操作規程，把握手術適應證。（2）在進入輸尿管口時，將鏡尖向內旋轉按前后抖動法入鏡，較易插入且視野清晰，可避免用力下壓而損傷壁間段黏膜。（3）操作時間＜45min，避免多次進出鏡造成輸尿管黏膜水腫和損傷。（4）出入鏡避免暴力或動作幅度過大，在入鏡時感到管壁同向推動皺折時不能強行入鏡。一旦出現并發癥，若處理有難度應及時會診，在減少損傷、保護腎臟及其功能的原則上盡快采取措施恢復腎臟、輸尿管與膀胱的通路。輸尿管穿孔時，如結石已清除，灌注液體漏出不多，可放置雙J管結束手術，否則應中轉開放手術。嚴重的輸尿管黏膜撕脫傷和斷裂者應開放手術，根據損傷程度可采用輸尿管吻合、輸尿管膀胱再植、回腸代輸尿管、自體腎移植、腎切除等手術［4］。作者建議采用自體腎移植術，因與回腸代輸尿管相比，更符合生理，遠期并發癥相對較少。（5）將留置雙J管患者的信息進行登記［5］，并隨時提醒患者，防止“遺忘拔管”，避免醫療糾紛。

1 楊松澤，葉烈夫，應惠強，等.鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結石的對比研究.臨床泌尿外科雜志，2010，25（1）：16.

2 Grag S， Mandal A K， Singh S k， et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones： a prospective comparative study.Urol Int，2009，82（3）：341～345.

3 陳孝平.外科學.第二版.北京：人民衛生出版社，2011.841.

4 夏術階.微創泌尿外科手術并發癥預防與處理.第一版. 北京：人民衛生出版社，2013.162.

5 郭曉建，楊麗珠，梁麗莉，等.體外沖擊波碎石術治療雙J管石垢致拔管困難者的療效分析.中華泌尿外科雜志，2014，35（11）：854.

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