外科手術治療冠心病的臨床療效分析

崔大廣 沈振亞★ 胡雁秋 葉文學 余云生 華菲

外科手術治療冠心病的臨床療效分析

崔大廣 沈振亞★ 胡雁秋 葉文學 余云生 華菲

目的 探討冠狀動脈搭橋術的外科手術及臨床治療效果。方法 回顧分析2012年3月至2013年12月冠心病患者64例臨床資料。 結果 死亡2例（3.1%），并發癥發生率7.8%（5/64），平均搭橋（2.4±0.3）支，左乳內動脈使用率93.4%（57 /61）。全組隨訪5個月～1年。結論 科學的外科策略，精湛的手術技術及麻醉、體外循環技術的改進，使CABG術的病死率和并發癥明顯下降，效果滿意。

冠狀動脈旁路移植術 冠狀動脈硬化 治療效果

隨著我國人口老齡化及生活方式的改變，冠心病的發病率逐年增加，對其主要治療方法冠狀動脈旁路移植術（CABG）也隨之增加。現將本院2012年3月至2013年12月收治的冠心病患者70例手術治療情況報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者 64例，其中男48例，女16例；年齡52～79歲，平均年齡（60.23±8. 31）歲。單純冠脈病變48例（不合并瓣膜病變），合并房間隔缺損1例，合并心臟瓣膜病10例（其中1例有左房血栓形成），合并肺膿腫1例，室壁瘤形成2例，室間隔穿孔1例。心功能Ⅱ級30例、Ⅲ級28例、Ⅳ級6例。合并高血壓41例、糖尿病30例、高血脂9例、房顫5例、急性心肌梗死4例、不穩定型心絞痛10例、腦梗死1例、腎功能不全1例。術前經冠狀動脈造影（CAG）檢查示：左主干病變17例、3支病變39例、2支病變12例。術前腦梗死3例、腎功能不全2例、支架植入術后2例、經皮冠狀動脈球囊成形術后1例。

1.2方法 （1）非體外循環冠狀動脈旁路術（OPCABG）組48例。擇期手術前1周停用抗血小板藥物，低分子肝素抗凝，糖尿病患者血糖控制在6～8mmol/L水平，靜脈吸入復合麻醉，手術采用正中胸骨切口，同時做好不同程度的體外循環準備，取左乳內動脈、大隱靜脈備用，給予肝素1 mg /kg，紗布墊協助心臟暴露，用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。用二氧化碳吹洗器以創造一個吻合口區的無血視野，首先將左乳房內動脈（LIMA）與冠狀動脈左前降支（LAD）吻合，再將SV 與其余靶血管吻合，遠端吻合完成后，將收縮壓降至90mmHg，在升主動脈上側壁鉗并打孔，作旁路的近端與升主動脈吻合，檢查各吻合口無出血，術畢用魚精蛋白按1.5∶1中和肝素，放置引流管關胸。（2）體外循環（CPB）組16例。全身麻醉后，胸骨正中切口，切開心包顯露心臟，游離乳內動脈，切取大隱靜脈備用。作升主動脈插管，右房插房腔管，建立體外循環。轉機降溫，探查冠狀動脈病變情況及合并病變，決定搭橋部位和手術順序，阻斷升主動脈及上、下腔靜脈，自升主動脈根部灌冷氧合血高鉀停跳液，心包腔置冰屑局部降溫。同期行瓣膜置換者12例，先完成冠狀動脈的吻合再行冠狀動脈搭橋術，合并房間隔缺損患者，先在非體外循環下行冠狀動脈移植，然后行體外循環下房間隔缺損修補術。

2　結果

本組行乳內動脈橋57支，使用率93.4%，靜脈橋103支，平均（2. 4±0. 3）支，其中4支橋2例，3支橋39例。死亡2例（病死率3.1%），1例為69歲男性，合并二尖瓣重度關閉不全，心功能Ⅳ級，心功能不全，術后出現心衰、腎衰，術后第8天死亡。1例為76歲男性，左主干病變，狹窄約85%，橋血管3支，術后第10天出現多器官功能衰竭，自動出院。發生精神癥狀1例、胸骨哆開1例、菌血癥1例、傷口脂肪液化2例，均經清創、二次開胸胸骨固定或抗感染等治療后出院。出院患者胸悶、胸痛癥狀消失，隨訪未有再發，隨訪5月～1年，隨訪率96.7%（60/62），1例79歲男性死亡，原因不明。

3　討論

冠心病是中老年人的常見病，目前我國心臟外科患者中冠心病僅次于風濕性心臟病及先天性心臟病。治療主要包括：藥物、支架、手術治療。冠狀動脈搭橋術是治療冠心病的有效方法，能夠改善心肌缺血，解除或緩解心絞痛癥狀，隨著搭橋技術的不斷改進和器械的完善，這項手術已非常成熟，手術病死率＜2%［1，2］。目前冠狀動脈搭橋術的適應證主要包括：（1）左主干＞50%的梗阻，尤其合并右冠狀動脈或左心室功能受損者。（2）嚴重心絞痛經正規內科治療不能控制，冠狀動脈已證實有明顯狹窄。（3）三支病變，左心室功能已損害，癥狀明顯者。（4）多處節段性病變。（5）不適合直接PTCA 治療的病變。（6）合并有室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能障礙，瓣膜病等已導致血液動力學明顯障礙者。（7）介入診斷或治療中出現嚴重并發癥者。（8）瓣膜置換手術同期行冠狀動脈搭橋術，當冠狀動脈狹窄程度＞50%，即有手術指征［3］。

常用的自體移植血管：動脈：乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈；靜脈：大隱靜脈、小隱靜脈、貴要靜脈。乳內動脈為CABG 術首選已被世界公認［4］，常規應用乳內動脈與LAD 吻合及大隱靜脈與其余冠狀動脈吻合被認為是標準的CABG 術式［5］，乳內動脈本身不發生粥樣硬化，近遠期通暢率高，是目前最理想的血管材料，年輕患者應盡量選用乳內動脈，本組應用左乳內動脈作左前降支搭橋，無一例失敗。常規的體外循環冠狀動脈搭橋術是在心臟停跳的情況下進行，這種手術方法可以給醫生創造一個無血、靜止的手術環境，但其易造成全身炎癥反應等術后并發癥，非體外循環下冠狀動脈搭橋術（OPCABG）克服了體外循環所帶來的全身炎癥性損傷的副作用，本文單純冠狀動脈病變開展的手術均在非體外循環下進行，手術全部成功。適當的麻醉深度提供穩定的循環，配合心臟固定器及冠狀動脈沖洗器的使用為手術提供一個良好的手術野，是手術成功的關鍵。在OPCABG過程中，因搬動心臟而發生不可逆轉的血壓下降、心肌缺血、嚴重心律失常等情況，應立即放棄OPCABG，建立體外循環行CCAB。完善的術前準備及術后及時控制血糖、血壓以及術后盡早使用抗血小板凝集藥物是減少術后并發癥的有效措施。擇期手術的患者，盡量停用抗血小板凝集藥5～7d左右是術后減少出血或輸血的有效措施［6］。本資料中，擇期手術的患者術前均進行肺功能的訓練，同時使糖尿病患者術后血糖控制在＜6～8mmol/L［7］。科學的外科策略，精湛的手術技術及麻醉、CPB技術的改進，可使CABG術的病死率和并發癥發生率明顯降低，CABG 術安全、可靠，效果滿意。

1 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.第七版.北京：人民衛生出版社，2008：2238.

2 高長青.心血管外科疾病病案分析.北京：科學出版社，2005.52～53.

3 顧愷時，主編.顧愷時胸心外科手術學.第一版.上海：上海科學技術出版社，2003.9.

4 Loop FD， Cosgrove DM， Lytle BW， et al.An 11 year evolut ion of coronary arterial su rgery（1968-1978）Ann Surg， 1979， 190： 444～455.

5 Eag le KA， Guyton RA， Dav idoffR， et al. ACC /AHA Gu idelines for Coronary A rtery Bypass Graft Su rgery： a report of th e American Col lege of C ard io logy/Am erican H eart Association T ask Force on Practice Gu idelin es（Comm ittee to Revise the 1991 Gu idel ines for Coronary A rtery Bypass Graf t Su rgery）. Am erican Co llege of Card iology /Am erican H eart A ssociat ion. J Am C oll Card iol， 1999， 34：1262～1347.

6 ChuMW， Wilson SR， Novick RJ， et al. Does clopidogrel increase blood loss follow ing coronary artery bypass surgery？ Ann Thorac Surg， 2004，78（5）： 1536～1541.

7 高長青，李伯君 ，肖蒼松，等.冠狀動脈旁路移植術1018例臨床分析中華外科雜志 ，2005，43（14）929～932.

Objective To explor the surgical techniques and clinical outcomes of coronary artery bypass surgery. Methods From March 2012 through December 2013， a retrospective analysis of clinical data of 64 cases（malee 48，female 16）of coronary heart disease patients was applied.There are 59 cases of preoperative patients were also associated with other diseases，including valvular disease，hypertension，diabetes，old myocardial infarction，ventricular aneurysm，ventricular septal perforation，cerebral infarction，chronic renal insuffi ciency，etc.17 patients had left main stem（LIMS）stenosis and 39 patients，triple vessel disease. Results Total mortality was 3.1%（2 case death）and morbidity，7.86%（sternal dehiscence，Bacteremia，Wound fat liquefaction）.The grafts per patient was 2.4±0.3.Left internalmammary artery use was 93.4% of the patients.Follow-up was 5 months to 1 year.Conclusions Scientific surgical strategy，superb surgical technique and anesthesia，improvements of cardiopulmonary bypass technology can make mortality and complications of CABG surgery decrease，so CABG surgery is safe and effective in patients with coronary artery disease.

Coronary artery bypass Coronary artery disease Treatment effect

215000 蘇州大學附屬第一醫院心血管外科