連續(xù)血液凈化治療重癥急性胰腺炎臨床觀察

楊 杰鄒海波

連續(xù)血液凈化治療重癥急性胰腺炎臨床觀察

楊 杰1鄒海波2

重癥急性胰腺炎；血液凈化；炎癥因子

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種嚴(yán)重急腹癥，伴有典型全身炎癥反應(yīng)綜合征，起病兇險(xiǎn)且病死率高[1]。SAP產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)和各種細(xì)胞因子可激活體內(nèi)其他炎性細(xì)胞，從而釋放更多的炎癥介質(zhì)，引起全身反應(yīng)不斷加劇，導(dǎo)致免疫功能紊亂、水電解質(zhì)失衡、多系統(tǒng)器官功能障礙。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）可通過(guò)消除炎癥介質(zhì)，達(dá)到阻斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，緩解癥狀目的，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。我院自2009年2月—2013年10月共實(shí)施SAP連續(xù)性血液凈化32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32例SAP患者中，男18例，女14例，年齡26～75歲，平均46歲；發(fā)病原因：膽源性14例，高脂血癥性10例，酒精性6例，原因不明2例。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[2]。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 根據(jù)病情采用個(gè)體化綜合治療措施，主要包括早期液體復(fù)蘇，禁食、水，持續(xù)胃腸減壓，抑制胰腺分泌，預(yù)防性使用抗生素，改善胰腺微循環(huán)，芒硝腹部外敷，生大黃灌胃或灌腸，腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和手術(shù)治療等。

2.2 CBP治療 ①發(fā)病72h內(nèi)采用；②建立體外循環(huán)：32例患者均通過(guò)右頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈或右股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。使用BraunDiapactCRRT機(jī)和配套的管道、F60濾器或中空纖維聚砜膜透析器HIPS12。透析前用肝素生理鹽水5mg/L預(yù)充管道和濾器20min。③置換液配方：使用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方[3]，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分，置換液采用5L袋現(xiàn)配現(xiàn)用，以前稀釋方式2.0～4.0L/h輸入。據(jù)患者容量負(fù)荷情況調(diào)整超濾量，每日500～4000mL不等；④抗凝劑選擇：使用低分子肝素鈉，首劑為4000U，追加500U/h不等，有出血傾向者不用或酌減；⑤治療模式：高容量連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)（HV-CVVH）模式，血流量200～300mL/ min；⑥時(shí)間：持續(xù)時(shí)間＞6h/d，共3～7天；⑦監(jiān)測(cè)內(nèi)容：包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓、中心靜脈壓等，CBP治療中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、二氧化碳結(jié)合率、血?dú)夥治觥⒀宓鞍住Ｃ恐軓?fù)查1次CT[4-5]；⑧CBP停止指標(biāo)：全身情況好轉(zhuǎn)，腹部體征緩解消失，心率降至90次/分以下，呼吸下降至20次/分[6]。

3 治療結(jié)果

32例中，持續(xù)CBP時(shí)間3～7天，平均3.9天。治愈及好轉(zhuǎn)（腹痛腹脹、氣緊好轉(zhuǎn)或消失，CT示胰周積液減少或消失）25例（78.1%）；無(wú)效（腹痛腹脹、氣緊無(wú)改善，CT示積液無(wú)減少增加）4例（12.5%）；死亡3例（8%），其中于入院后第3天、第5天因MODS死亡各1例，后期胰腺假性動(dòng)脈瘤破裂出血死亡1例。

4 討論

SAP早期，粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、TNF-α、成纖氧化氮維細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞等參與炎癥反應(yīng)。大量產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子參與后，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），促使局部炎癥病變進(jìn)一步發(fā)展為全身多系統(tǒng)、多臟器損害[7]。已有研究[8]表明，AP的嚴(yán)重程度和這類細(xì)胞炎性物質(zhì)的濃度正相關(guān)，尤其TNF-α可破壞胰腺腺泡細(xì)胞，也可造成遠(yuǎn)處器官的損害。

CBP治療是近年急救醫(yī)學(xué)治療新技術(shù)之一。通過(guò)將患者的動(dòng)脈或者靜脈血引入半透膜濾器，利用濾膜內(nèi)外間存在的跨膜壓力梯度，以對(duì)流的方式將潴留于血液中過(guò)多的水合溶質(zhì)清除。因?yàn)V過(guò)膜攔截分子量一般為50kU，另外由于對(duì)流機(jī)制更有利于清除＜50kU的中分子溶質(zhì)，故大多炎癥介質(zhì)（分子量介于10～40kU）能被吸附清除。可緩慢而平穩(wěn)地清除炎癥介質(zhì)，阻斷SIRS瀑布效應(yīng)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)；通過(guò)清除間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和細(xì)胞攝氧，提高組織的氧利用，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，清除代謝廢物；另外通過(guò)吸附清除內(nèi)毒素，可調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，最終使MODS得以緩解。基于此，使CBP治療成為預(yù)防、治療SAP合并多器官功能障礙綜合征（MODS）的可能途徑。

近年國(guó)外研究顯示，CBP能有效移除體液中的炎性介質(zhì)而阻止機(jī)體的炎性反應(yīng)。在日本，使用聚甲基丙烯酸甲酯膜治療復(fù)雜的MODS患者，已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[9]。據(jù)日本一項(xiàng)關(guān)于CBP有效性的全國(guó)性研究顯示，CBP可以阻斷SAP患者M(jìn)ODS的進(jìn)程，而且對(duì)腹腔間隔室綜合征同樣有效[10]。

目前在SAP的治療手段中，早期血濾治療越來(lái)越受到重視。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和療效的提高，有望成為SAP的常規(guī)治療手段之一。然而必須認(rèn)識(shí)到，在SAP綜合治療中，CBP只是其中一種手段，并不能取代必要的基礎(chǔ)治療、引流、腹腔灌洗、抗感染以及手術(shù)等治療措施。還須注意到CBP可能縮短藥物半衰期，影響藥物代謝。在CBP的治療過(guò)程中要及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。CBP還可能導(dǎo)致血漿蛋白丟失，必須及時(shí)補(bǔ)充[11]。

本組資料顯示，CBP用于SAP的治療，有助于緩解多系統(tǒng)器官功能障礙，提高SAP搶救成功率。

［1］巫協(xié)寧.重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制［J］.中華消化雜志，1999，（5）：335-338.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，3（3）：236-238.

［3］黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：13.

［4］郭焱.早期血液濾過(guò)對(duì)急性重癥胰腺炎的療效觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2007，36（7）：324-325.

［5］蘇金玉.急性重癥胰腺炎患者連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（15）：16-17.

［6］周飛虎，宋青，潘亮.用持續(xù)血液凈化治療重癥胰腺炎11例臨床分析［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2008，12（2）：134-137.

［7］鄒海波，沈思魁，黃孝倫，等.暴發(fā)性急性胰腺炎死亡危險(xiǎn)因素分析［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（2）：99-102.

［8］Souza LJ，Coelho AM，Sampietre SN，et al.Anti-Inflammatory Effects of peritoneal lavage in acute pancreatitis［J］.Pancreas，2010，39（8）：1181-1184.

［9］Hirota M，Takada T，Kitamura N，et al.Fundamental and intensive care of acute pancreatitis［J］.JHepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（1）：45-52.

［10］Oda S，Hirasawa H，Shiga H，et al.Manage ment of intraabdominal hypertension in patientswith severe acute pancreatitis with continuous hemodiafiltration using a polymethylmethacrylatemembrane hemofilter［J］.Ther Apher，2005，9（4）：335-61.

［11］陳明峰，徐璐.血液凈化治療急性重癥胰腺炎16例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，（6）：245-246.

（收稿：2015-02-06 修回：2015-03-18）

1四川省成都市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科（成都 610041）；2四川省人民醫(yī)院肝膽胰外科（成都 610072）

鄒海波，E-mail:doctorzou3772@163.com