經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折合并活動(dòng)性出血療效分析

繆小兵　盧弘栩　戴永平

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折合并活動(dòng)性出血療效分析

繆小兵盧弘栩戴永平

目的 總結(jié)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（TAE）治療骨盆骨折合并活動(dòng)性出血的療效。方法 分析12例骨盆骨折合并活動(dòng)性出血患者，經(jīng)保守治療無效，行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確出血部位后，經(jīng)導(dǎo)管用明膠海綿顆粒栓塞。結(jié)果 12例出血停止，休克癥狀消失，血壓穩(wěn)定上升，無一例死亡。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支治療骨盆骨折合并活動(dòng)性出血，快速有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

骨盆骨折 活動(dòng)性出血 動(dòng)脈栓塞術(shù)

骨盆骨折系高能量損傷，出血量大，常合并失血性休克，病死率高。嚴(yán)重休克是骨盆骨折死亡的主要原因。骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨髓腔三種來源。通過外固定支架固定及止血、輸血、補(bǔ)液等保守治療，可以較好的解決靜脈出血控制的問題，但合并活動(dòng)性出血時(shí)，效果不佳，血壓不能維持，病死率高。本院對(duì)骨盆骨折合并活動(dòng)性出血的患者，常規(guī)保守治療同時(shí)，采用經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血?jiǎng)用}（TAE），療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院自2010年5月至2014年5月共收治12例外傷性骨盆骨折合并活動(dòng)性出血患者，男10例，女2例；年齡 18～60歲，平均 34歲。交通事故6例、重物砸傷4例、高處墜落2例。按照Young-Burgess分類，LCⅠ型1例、LCⅡ型1例、APCⅠ型1例、APCⅡ 型6例、APCⅢ 型2例、VS型1例。術(shù)前血壓為（40～90） /（0～60）mmHg （1mmHg =0.133kPa）。急診行動(dòng)脈造影顯示髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈出血，其中髂內(nèi)動(dòng)脈主干2例，臀上動(dòng)脈6例，髂腰動(dòng)脈1例，閉孔動(dòng)脈3例，再行單側(cè)和 （或）雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干或分支栓塞術(shù)。

1.2手術(shù)過程 取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用改良插管技術(shù)，局部麻醉下一側(cè)或雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘插入Cobra導(dǎo)管，行髂內(nèi)動(dòng)脈插管或造影，懷疑造影劑從血管外溢，則需進(jìn)一步行分支動(dòng)脈選擇性造影，明確出血部位后，微導(dǎo)管超選至出血?jiǎng)用}，用明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）栓塞，C臂X線機(jī)透視下觀察造影狀態(tài)，盡量勿栓塞不需栓塞的血管，直至造影劑血管外泄現(xiàn)象消失，出血血管血流停止時(shí)，表示栓塞術(shù)成功。再次造影未見造影劑外溢，明確無側(cè)支循環(huán)出血，退出導(dǎo)管。

1.3術(shù)后處理 穿刺部位常規(guī)沙袋壓迫止血24h，24h后解除壓迫，下肢肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)。

2　結(jié)果

本組12例行TAE患者，術(shù)后休克均得到有效控制，血壓回升至正常，補(bǔ)液量明顯減少。無一例患者死亡。為進(jìn)一步手術(shù)治療骨盆骨折提供了條件。術(shù)后隨訪2個(gè)月，12例患者未出現(xiàn)臀部劇烈疼痛或臀肌壞死、陽(yáng)萎等并發(fā)癥。

3　討論

嚴(yán)重骨盆骨折治療十分棘手，病死率高，尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者病死率可達(dá)40%～60%［1］，有效及時(shí)的止血是搶救患者生命的關(guān)鍵，同時(shí)為下一步治療特別是手術(shù)治療提供條件。

以往認(rèn)為骨盆骨折出血主要為骨盆骨折斷端滲血，骶前靜脈叢出血，軟組織出血，靜脈血管損傷出血。目前認(rèn)為骨盆骨折后大量出血主要是傷及了髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支所致［2］。及時(shí)有效控制出血、糾正休克是降低病死率的關(guān)鍵。

骨盆骨折活動(dòng)性出血常用治療方法：（1）紗布填塞：紗布填塞常規(guī)氣管插管全麻下進(jìn)行，常規(guī)選擇恥骨聯(lián)合上方切口及髂腹股溝切口，將填塞物（無菌紗布）填塞于腹膜外間隙，填塞物直接壓迫髂內(nèi)動(dòng)脈分支及骶前靜脈叢，縫合切口皮膚，紗布常規(guī)24～48h內(nèi)取出或更換。紗布填塞全麻下進(jìn)行，對(duì)心肺功能有一定要求，同時(shí)全麻后可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步不穩(wěn)定。開腹手術(shù)有損傷腹部盆腔臟器及腹膜可能，創(chuàng)傷大，有感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎：該方法技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、成功率低（＜42%）［3］，有損傷盆腔臟器可能，髂內(nèi)動(dòng)脈分壁支和臟支，壁支分為髂腰動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈。臟支包括膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈以及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等。骶正中動(dòng)脈亦分布于盆部。結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈后對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈供血的肌肉和臟器有一定影響，同時(shí)因髂內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)豐富，單純結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈主干，止血效果不佳，同時(shí)手術(shù)打開腹膜后間隙，解除腹膜對(duì)血腫壓迫填塞作用，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步出血。直接的外科手術(shù)干預(yù)和修復(fù)骨盆骨折相關(guān)的血管以控制出血并非常規(guī)處理。90%的病例為靜脈出血，由于側(cè)支循環(huán)的存在，手術(shù)探查無意義［4］。

在排除胸、腹部臟器損傷后行血管造影，可以明確診斷和出血部位，然后行出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)可迅速有效的止血，且安全、創(chuàng)傷小、患者痛苦少。對(duì)合并活動(dòng)性出血的患者，原則上血管造影越早進(jìn)行越好。目前公認(rèn)的血管造影指征：（1）腹腔穿刺陰性，排除腹腔內(nèi)出血。（2）24h內(nèi)輸血＞4U。48h內(nèi)輸血＞6U。（3）CT或開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大腹膜后血腫。應(yīng)當(dāng)注意栓塞只對(duì)直徑＜3mm的血管有效［5］。本科根據(jù)實(shí)際情況總結(jié)以下幾點(diǎn)：（1）8～10h輸血量＞2000ml血壓不能維持穩(wěn)定，持續(xù)性下降。（2）傷后腹膜血腫、腰背部血腫迅速增大。（3）骨折整復(fù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。（4）紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)性下降。（5）出入量統(tǒng)計(jì)入量比出量＞3000ml，仍然少尿甚至無尿。以上5條中有任何一條存在，均應(yīng)行血管造影，當(dāng)動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)造影劑血管外溢現(xiàn)象時(shí)，立即做TAE。在行造影治療前維持患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定很重要，必要時(shí)介入呼吸機(jī)維持狀態(tài)。另外對(duì)部分通過保守治療后血壓暫時(shí)穩(wěn)定的患者，不能排除活動(dòng)性出血可能，需密切觀察，綜合其他指標(biāo)考慮，防止錯(cuò)過介入最佳時(shí)機(jī)。

TAE有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）局麻下即可進(jìn)行：不需行全麻，對(duì)患者心肺功能要求低，麻醉后并發(fā)癥少。（2）創(chuàng)傷小，僅股動(dòng)脈穿刺處有小創(chuàng)口，相對(duì)于紗布填塞及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，不需開腹且損傷腹盆腔臟器及腹膜風(fēng)險(xiǎn)低，感染風(fēng)險(xiǎn)低，本科12例行TAE患者，無一例發(fā)生感染，恢復(fù)快。（3）療效確切：本組12例行TAE的患者，術(shù)后休克均得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無一例死亡。（4）選擇性強(qiáng)：相對(duì)于髂內(nèi)動(dòng)脈主干結(jié)扎，TAE可以先明確具體出血?jiǎng)用}，再行栓塞。如果是髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血，可以僅栓塞出血?jiǎng)用}，保留髂內(nèi)動(dòng)脈其他分支通暢，并發(fā)癥少。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支治療骨盆骨折合并活動(dòng)性出血，快速有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

1Suzuki T，Smith WR，Moore EE.Pelvic packing or angiography：competitive or complementary.Injury，2009，40（4）：343～353.

2Lankford A，Senkowski CK.Bilaterai External Iliac Artery Dissections after Pelvic Fracture：Case Report.J Trauma，1999，47（4）：784～786.

3Jara quemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only.AM J Obstet Gyne col，2008，182（1）：252.

4Robert R.Simon，Scott C.Sherman，Steven J.Koenigsknecht，戴國(guó)鋒（譯）.急診骨科學(xué).第5版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.244～245.

5胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等，實(shí)用骨科學(xué).第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.890～891.

226500 江蘇省如皋市人民醫(yī)院