四肢惡性骨腫瘤保肢術后并發癥的分析

吳若丹

(焦作市人民醫院骨一科，河南 焦作454000)

四肢惡性骨腫瘤多發年齡為青少年，多發部位為關節附近。骨肉瘤、侵襲性骨巨細胞瘤等是臨床常見的四肢惡性骨腫瘤。四肢惡性骨腫瘤的傳統手術方式是截肢術。近年來，隨著瘤體滅活再移植技術和新輔助化療技術與方案的進步及臨床應用，使保肢術成為了可能［1］。保肢術的應用提高了患者的生活信心和術后生活質量，但同時由于保留了肢體，復發的風險也一定程度升高，并發癥也隨之出現。作者回顧性分析了2005年4月至2014年12月本院收治的行保肢治療的45 例四肢惡性骨腫瘤患者的臨床資料，現將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組行保肢治療的45 例四肢惡性骨腫瘤患者，其中男28 例，女17 例;年齡8 ～41 歲，中位年齡31 歲，其中8 ～18 歲年齡段13 例，18 ～41 歲年齡段32 例;病理類型:骨肉瘤38 例，侵襲性骨巨細胞瘤6 例，惡性纖維組織細胞瘤1 例;腫瘤部位:橈骨遠端3例，股骨中下段25 例，股骨近端5 例，脛骨上段9 例，肱骨近端3 例;手術方式:腫瘤切除人工假體置換29例(其中22 例絞鏈式關節、4 例腫瘤髖關節、3 例肱骨近端假體)，腫瘤切除離體滅活再移植13 例;橈骨遠端切除并同側腓骨近端移植3 例。

1.2 手術方法 入組的45 例四肢惡性骨腫瘤患者均進行了完整的術前檢查。術前進行腫瘤組織的CT 引導下穿刺活檢，同時術中送快速冰凍病理。結果回示為骨肉瘤者給予阿霉素聯合順鉑的術前新輔助化療1～2 周期，骨巨細胞瘤和纖維組織細胞瘤則不需要進行術前新輔助化療。腫瘤切除范圍:盡可能根治性切除，不能行根治性切除者切除腫瘤周圍2 ～3 cm 的正常軟組織或3 ～5 cm 的正常骨組織［2］。腫瘤切除后采取人工關節置換、瘤體滅活再移植、橈骨遠端切除并同側腓骨近端移植等，其中離體瘤體組織的滅活采用6OCo。

2 結果

全組45 例患者術后隨訪時間為7 個月～10 a，其中18 例出現了手術并發癥。29 例行腫瘤切除人工假體置換者中，11 例出現了并發癥，2 例切口不愈合并發感染，經抗感染處理后形成慢性瘺道，最終進行了截肢術;2 例腫瘤所在肢體髖關節脫位，進行重新復位后解決問題;2 例應力骨折，進行了適當的固定;1 例假體斷裂，重新置換了假體;4 例局部復發，實施了截肢術。13 例腫瘤切除離體滅活再移植者中，6 例出現了并發癥，2 例內置物斷裂，腫瘤滅活骨骨折1 例，均進行了肢體的重新固定;1 例骨不愈合，進行保守治療，并隨訪;2 例局部復發，實施了截肢術。3 例橈骨遠端切除并同側腓骨近端移植者中，1 例發生應力骨折，重新進行肢體固定。

3 討論

四肢惡性骨腫瘤進行保肢術后，其并發癥的發生率較高，常見的早期并發癥包括切口感染、切口不愈合、腫瘤所在肢體關節脫位等，多發生于術后早期階段。切口感染、切口不愈合的原因是人體自身對假體的排斥反應或腫瘤組織廣泛切除后假體的包裹性較差，因此，行保肢術過程中時在盡可能廣泛根治性切除的同時盡量多保留軟組織，以便其能夠良好包裹假體，增強該部位的血液供應及抗感染能力，避免形成死腔。關節假體脫位的原因是手術過程中肌腱止點切除后未得到良好重建，假體固定不穩定，關節活動范圍過大，因此手術過程中應盡量做好肌腱止點的重建工作，從而避免關節脫位這種并發癥的發生和促進功能恢復［3］。另外，患肢也應當在制動情況下進行功能鍛煉，以免肢體出現廢用性萎縮。四肢惡性骨腫瘤保肢術的晚期并發癥中最嚴重的就是局部復發。手術過程中應當嚴格按照Enneking 分期進行處理，對于Ⅱ期骨肉瘤，首先應盡量行根治性切除，若不能根治性切除，則切除范圍應至少如超過骨性邊界的3 ～5 cm 或腫瘤軟組織邊界的2 ～3 cm。

四肢惡性骨腫瘤進行保肢術的過程中，最大的難題是:既要保證腫瘤組織的完全切除，且范圍盡可能廣，又要保留一定血管、神經以及軟組織，以利于肢體的術后功能恢復。

有文獻［4］報道，四肢惡性骨腫瘤進行保肢術后，其復發率為10% ～20%，以鄰近組織或局部軟組織復發多見，腫瘤骨復發相對少見。局部軟組織復發原因:局部未行廣泛切除，腫瘤組織有殘留或軟組織中有未檢出的衛星病灶。鄰近部位的軟組織復發原因:術前未發現的跳躍性病灶。腫瘤骨復發原因:1)腫瘤骨切除范圍小，骨髓腔內殘留腫瘤組織;滅活骨再移植的骨組織滅活不徹底。

保肢術之前，患者應行MRI 檢查，明確腫瘤的范圍、部位及腫瘤侵犯骨髓腔范圍，確定截骨平面，同時也可明確腫瘤侵犯軟組織情況，以評估保肢術實施的風險。另外，MRI 檢查還能夠檢查出周圍軟組織內可能存在的衛星病灶或跳躍病灶，以利于對腫瘤進行根治性或廣泛性切除。

綜上所述，保肢術治療四肢惡性骨腫瘤容易出現并發癥，針對這些可能出現的并發癥，作者認為，保肢術過程中要在盡可能切除腫瘤組織的同時保留一定的血管、神經及軟組織，以便保留的肢體術后能夠存活和具有一定功能，通過術后的康復訓練提高生活質量。

［1］龔印華.新輔助化療結合保肢手術治療骨肉瘤的臨床觀察［J］.腫瘤基礎與臨床，2012，25(3):221－223.

［2］馮傳漢.骨腫瘤診斷治療的進展［J］. 中華骨科雜志，2000，2O(S1):5－10.

［3］畢方剛，陳聚伍.骨肉瘤外科手術治療的研究進展［J］.腫瘤基礎與臨床，2011，24(5):448－449.

［4］董揚，施忠明，眭述平，等. 四肢惡性骨腫瘤功能重建后的并發癥防治［J］.實用骨科雜志，2007，13(12):722－724.