閉合復位克氏針內固定治療新鮮骨性錘狀指32例

鮑昌珅 袁見華 李洪斌

閉合復位克氏針內固定治療新鮮骨性錘狀指32例

鮑昌珅 袁見華 李洪斌

骨性錘狀指；閉合復位；克氏針

錘狀指是指手指伸肌腱在伸直位突然受到屈曲方向的暴力，伸肌腱Ⅰ區的肌腱斷裂回縮導致遠側指間關節主動伸直障礙，呈現手指畸形，稱為錘狀指[1]。伴遠節指骨基底背側撕脫骨折的則為骨性錘狀指。2011年1月—2013年12月我院采用閉合復位克氏針內固定治療新鮮骨性錘狀指32例，收到滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

本組32例中全部骨折均為閉合性骨折，手術時間為傷后8h～10天；男22例，女10例，年齡17～56歲，平均約34歲；受傷原因：壓傷16例，撞傷8例，摔傷5例，扭傷3例。按照Wehbe和Schneide分類[2]：Ⅰa型16例，Ⅰb型8例，Ⅱb型6例，Ⅱc型2例。（Ⅰ型，骨折無脫位；Ⅱ型，骨折并半脫位；Ⅲ型，干骺端損傷。各型又分3個亞型：a，骨折片小于關節面1/3；b，骨折片為關節面1/3～2/3；c，骨折片大于關節面2/3。）

2 治療方法

指神經阻滯麻醉后，在C-臂機透視下將近側指間關節（PIP）和遠側指間關節（DIP）最大程度地屈曲，以1.0mm克氏針從骨折片的背側插入中節指骨作為阻擋，透視下正側位觀察，確認位置合適后向遠端牽拉遠節指骨，并逐漸伸直，保持遠指間關節5～10度過伸位，透視下確認骨折良好復位，再用1枚以1.0mm克氏針固定遠側指間關節。當遇到較大的骨折塊時，可加用1根0.8mm克氏針將骨折塊固定于遠節指骨。

術前常規行患指X線正側位片，了解骨塊大小及是否合并關節半脫位。術后每2周隨訪1次，復查X線。4周后拔除阻擋克氏針，6周后拔除其余克氏針。逐漸加強指問關節的主、被動鍛煉。

3 治療結果

本組32例獲得隨訪，隨訪時間4～13個月，平均7個月。術后無針道感染，克氏針固定良好、軟組織無壞死。X線片顯示骨折線消失，并獲得良好的解剖復位，關節間隙正常。術后4個月采用Crawford功能評定法[3]評估療效：優良率為約94%。

4 討 論

骨性錘狀指在手外傷中很常見，這類損傷中肌腱骨性止點的移行結構尚完整，其愈合機制為骨性完全愈合。治療的目的在于恢復其原有的解剖關系，恢復遠指間關節的力的平衡。

目前的治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療是采用石膏或支具固定近指間關節屈曲位，遠節指間關節伸直位，適合新鮮無移位撕脫骨折的錘狀指治療，在應用時固定固很關鍵，但常因外固定容易松動、患者的依從性差、難以忍受長時間固定等原因而導致治療失敗[4]。手術治療主要有鋼絲抽出法，雖然修復肌腱可靠，但操作較復雜，且鋼絲容易引起骨塊碎裂，影響其血運，術后可并發鈕扣壓迫指腹形成壓瘡、感染。切開復位克氏針內固定術可直視下復位關節面，手術療效確切，但手術創傷相對較大。骨錨釘重建肌腱止點法[5]操作方法簡單，骨折固定確實，療效可靠，但是價格昂貴，常常引起局部皮膚壞死，縫線外露等情況。本文中的手術方法具有操作較簡單，手術時間短及創傷小的優點，可早期行關節功能鍛煉，預防關節長期固定引起關節僵直，是一種較為理想的治療方法。

我們的經驗：在手術操作過程中應避免損傷指甲根部，以免日后引起指甲畸形。避免反復進行穿針固定，易引起關節面較廣泛破壞及肌腱的損傷。對于伴有較大骨折塊的病例，先用1枚克氏針穿過骨折塊，通過其撬撥作用協助復位，復位后再將此針向前推進，將骨折塊固定于遠節指骨。Ⅰa型，Ⅰb型，Ⅱa型的病例采用該方法手術過程相對順利及快捷。但對于Ⅱb、Ⅱc型，若閉合復位困難，我們認為采用開放手術一次性固定骨折并修復肌腱可能更為簡便。

術后功能鍛煉對于患指的預后具有重要作用。我們大致把它分為4個階段：①術后3天起指導患者主動運動患手腕關節、健指的指間關節與掌指關節。②術后2周，患指在健指的配合下做提拿或挾持重物，重量為50～100g，繼續主動運動患手各個正常關節。③術后6周，拔除全部克氏針后，在醫師指導下進行患指指間關節的主、被動運動。被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持10～20s，然后緩慢減少外力，如此反復伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增。各關節被動活動的范圍以病人引起關節明顯疼痛或腫脹為限。患指主動運動內容為指間關節各方向的活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。可輔助使用皮筋、網板、螺絲與螺帽等工具訓練指力。④術后12周，著重訓練患指動作的靈活性、協調性和精確性，如練習執筆、筷、扣紐扣、打字等動作，并主動在日常生活中使用患指。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2002：492-496.

［2］Wehbe MA，Schneider LH.Mallet fractures［J］.JBone Joint Surgam，1984，66（5）：658-669.

［3］Crawford GP.The molded polythene splint for mallet finger deformities［J］.JHand Surg Am，1984，9（2）：231-237.

［4］0’Brien LJ，Bailey MJ.Single blind，prospective，randomized controlled trial comparing dorsal aluminum and custom thermoplastic splints to stack splint for acute mallet finger［J］.Arch Phys Med Rehabil，2011，92（2）：191-198.

［5］賈萬新，張兆峰，王永春，等.手部關節內撕脫骨折的手術治療［J］.中華手外科雜志，2010，26（2）：74-75.

（收稿：2014-10-02 修回：2014-12-14）

杭州市余杭區第一人民醫院骨3科（杭州 311100）

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