一例康復較好慢性阻塞性肺疾病患者誤吸后迅速死亡的原因分析

一例康復較好慢性阻塞性肺疾病患者誤吸后迅速死亡的原因分析

寧玉萍馮霞羅文君

華娟張蓮

作者單位： 730050 蘭州，蘭州軍區蘭州總醫院干二科(干部病房第二病區)

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；誤吸

臨床資料

患者，男，93歲，于2014年5月15日因“反復咳嗽咳痰伴活動后呼吸困難30余年加重2 d”入院，入院時查體：體溫39.3 ℃，心率94次/min，血壓105/65 mmHg，呼吸急促、約25次/min，面罩吸氧1～2 L/min血氧飽和度為92%，神志清楚，精神狀態差，呈急性病容、喘息貌，雙瞳等大等圓、直徑約為3 mm，對光反應靈敏，對答時易被憋停，口唇發紺，咳黃色黏液樣痰，胸廓前后徑增寬，叩診心界右心界增寬、雙肺呈過清音，聽診可聞及散在的濕鑼音及哮鳴音，肺動脈瓣區第二音亢進,三尖瓣區Ⅱ級收縮期雜音，余查體陰性。

入院后行相關實驗室檢查: 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC=80%，FEV1=73%；血常規：白細胞計數15.6×109/L，中性粒細胞為12.96×109/L，C反應蛋白為168.5 mg/L；動脈血氣分析：pH值為7.35，PaCO241 mmHg，PaO282 mmHg；痰培養結果為金黃色葡萄球菌；胸部X線：雙肺門明顯增大，雙肺滲出影增多。心臟超聲示：左心室擴大,左心室舒張功能減低，左心室射血分數為44%。心臟彩超示：三尖瓣反流速4.18 m/s,反流量中量，估測肺動脈收縮壓達80 mmHg，右心室增大(49 mm×52 mm)，三尖瓣關閉不全，少量心包積液。心電監測：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯。入院時診斷為“慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)(Ⅱ級)急性加重期”。

入住我科后予以對癥行消炎、抗感染、化痰、止咳、平喘、持續低流量吸氧、強心、利尿、維持水電解質平衡及支持治療等，1周后患者病情穩定，咳嗽、咳痰癥狀逐漸減輕，雙肺濕啰音明顯減少。2周后患者生命體征基本恢復正常，臨床病情明顯好轉，擬行出院，卻在5月30日出院當天，家屬協助進食時出現進食(流食)出現嗆咳致誤吸，患者誤吸后立即出現劇烈咳嗽，并咳出誤吸的食物，咳出后患者臨床咳嗽癥狀明顯緩解，2 h后出現胸悶、氣短、呼吸頻率加快至45次/min左右，雙肺可聞及細小的濕啰音、高熱，體溫39.3 ℃、血壓逐漸下降至90/60 mmHg左右，心率逐漸降至40次/min左右，血氧飽和度80%左右，呈淺昏迷。急查血常規示：白細胞計數10.4×109/L，中性粒細胞9.3×109/L，給予糾正休克、抗感染、退熱、平喘、強心、利尿等治療，效果不明顯，并逐漸演變成嘆息樣呼吸，雙肺肺門處可聞及廣泛的哮鳴音、周圍肺葉呼吸音弱，給予吸痰處理、吸出較多食物殘渣，對癥予以強心、興奮呼吸、抗休克、抗感染等處理病情進一步加重，隨即出現呼吸、心跳停止，積極行心肺復蘇等搶救無效后患者臨床死亡。

討論

高齡患者全身器官老化比較嚴重，各器官機能減退、抵抗能力及代償能力較弱，功能較差。在誤吸發生時，由于咽喉黏膜、肌肉退行性變化較重，口咽部肌肉較松弛、神經協調功能傳導障礙，致使吞咽能力較差，容易發生嗆咳，異物誤吸入氣道后的刺激性反射弱，臨床癥狀不明顯。但這并不能否定異物誤吸至肺內的事實，在患者機能衰退的基礎上，加上發生誤吸的誘因，機體組織器官發生一系列的連鎖反應，直至演變成呼吸循環功能衰竭，造成患者死亡。本例患者誤吸當時有劇烈咳嗽，咳嗽出誤吸物后患者臨床癥狀輕微，以致患者意識變化的初期家屬誤以為患者出現困乏癥狀， 2 h后患者出現淺昏迷時后予以積極進行搶救，卻無明顯效果。患者整個病情變化時臨床表現隱匿、病程變化快，其原因及機制值得深思。

COPD的常見并發癥有自發性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功能不全或心肺功能衰竭等[1]。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表現為呼吸肌疲勞、低氧血癥和/或高碳酸血癥。老年患者由于免疫功能低下，器官功能退化，抵抗能力及反應能力減弱，誤吸后容易誘發急性呼吸窘迫綜合征及感染性休克，甚至誘發彌漫性肺水腫，致肺動脈壓力增高，心臟負荷過重，直至出現心肺功能衰竭。

本例患者首先考慮為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，ARDS是指肺內、外嚴重疾病導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，其病理基礎是是肺泡-毛細血管的急性損傷，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭為表現。該病起病急驟，發展迅猛，預后極差，死亡率高，有報道誤吸為主要原因之一[1]。誤吸引起的嗆咳過程還可能誘發強烈的交感神經興奮，導致顯著的末梢血管收縮，隨即迅速發生急性心力衰竭和肺水腫。酸性的胃內容物誤吸入肺泡后、即使是少量pH<2.5的酸性分泌物誤吸后也可引起支氣管和肺泡小血管收縮，致使毛細血管通透性增加，引起肺間質充血、水腫，使肺毛細血管內皮細胞、肺間質和肺泡上皮細胞受損，出現彌散功能障礙、通氣血流比例失調，使呼吸阻力加大，氧氣交換障礙，引起嚴重的化學性肺炎，表現難以控制的低氧血癥，造成嚴重后果，進而導致呼吸衰竭。對于肺部，由于缺氧時可刺激主動脈體、頸動脈體化學感受器使呼吸增快加深，加重能量消耗，致使呼吸肌疲勞而出現呼吸無力，進一步加重缺氧，抑制呼吸中樞，引起潮式呼吸、呼吸運動減弱、甚至呼吸停止。同時缺氧后損害血管內皮細胞，使肺毛細血管通透性增加，進一步加重肺水腫并引起支氣管平滑肌的痙攣。對于心臟，由于心臟耗氧量較大，對缺氧的耐受力較差，輕度缺氧可反射性的使心率增快，而變快的心率卻進一步加重氧耗，致使心肌內乳酸積聚，出現心肌變性、組織壞死，心肌收縮力受到抑制，直至心律減慢，血壓下降，出現心臟停跳。對于大腦，由于腦組織對缺氧耐受能力也較差，常溫循環停止3 min左右即可能出現不可逆性的損傷，中度缺氧患者即可能出現腦水腫、昏睡直至昏迷，嚴重的缺氧可引起不可逆性的腦損傷，出現中樞性的呼吸抑制。因此，該例患者死亡可由以上任何一個原因誘發，或多個原因相互作用，出現一系列的鏈鎖反應，最終引起患者的呼吸循環功能衰竭。

感染性休克也可能為該患者死亡的重要原因之一。該患者為老年患者，且為COPD急性加重期患者，全身抵抗能力較差，誤吸后容易誘發肺部爆發性感染。肺部爆發性感染可使細菌毒素或細胞破潰產物進入肺循環，在細菌內毒素作用下，人體內釋放出大量的血管活性物質，如5-羥色胺、組胺、乙酰膽堿、兒茶酚胺等，能使毛細血管通透性增加，加重滲出，引起肺功能衰竭。爆發性感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常見，反復發生的急性細菌性及病毒性感染與慢阻肺急性加重顯著相關[2]。如果出現大量的細菌血行播散，可迅速導致膿毒癥及感染性休克。感染性休克的發生機制較為復雜，本例可能與大量的細菌進入肺部肺泡深部并迅速大量繁殖有關。由于為了緩解患者臨床癥狀，反復吸入糖皮質激素，降低了其機體的免疫耐受力，且反復應用抗生素治療肺部感染增加了抗生素耐藥的風險。患者年紀較大，全身器官老化嚴重，代償能力差，且患者病史長，體質較弱，免疫功能低下，當大量細菌進入肺部后并侵入血液循環系統，誘發機體產生腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、內皮素-1和一氧化氮等大量細胞因子，形成“瀑布效應”，促進了炎癥反應過程,從而引起組織損傷，形成全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)或多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)導致患者死亡。

急劇的肺動脈高壓(pulmonary hypertension, PH)也可能該例患者死亡的一個重要原因。肺動脈高壓是COPD的重要并發癥，CIPD合并PH的發生率高，且對預后有顯著影響[3-5]。PH是影響患者預后的獨立危險因素[4,6-8]，有研究表明，多數COPD患者合并輕度PH[4,9-10]，合并PH的COPD患者運動耐力明顯受限，6 min步行距離顯著短于未合并PH的患者，病死率也顯著增加[4]。低氧引起肺血管收縮是機體的一種保護性機制，通過收縮血管減少低通氣肺泡的血流而改善通氣/血流比值，從而緩解缺氧。但在PH 存在的情況下，缺氧造成的急劇肺血管收縮進而使肺血管阻力增加而誘發心肺功能衰竭。此時肺血管內皮功能紊亂，出現NO、前列環素減少，5-羥色胺、白三烯、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子等縮血管物質增多。合并PH的COPD患者肺動脈內皮一氧化氮合酶(nitric oxide synthase, NOS)表達減少,內源性一氧化氮合成減少,致肺血管收縮；肺動脈內皮前列環素合成酶表達減少，前列環素水平降低導致肺血管舒張受損，阻力增加，加重PH的癥狀；5-羥色胺是一種強有力的肺血管收縮因子, 可顯著收縮肺血管，低氧時5-羥色胺轉運蛋白表達增加[11]，也可加重肺動脈高壓。因此，不排除本例患者死亡為肺動脈高壓導致。

心肌梗死或肺動脈栓塞也可能是造成該例患者死亡的原因。劇烈咳嗽或活動后，患者長期臥床形成的深靜脈血栓脫落栓塞冠狀動脈或肺動脈，致使患者出現大面積的心肌梗死或肺葉梗死。相關資料表明，心肌梗死患者如同時合并氣流受限,則其死亡風險大大增加。研究結果表明，FEV1是心肌梗死患者死亡的獨立危險因素[12]，COPD患者發生致死性心肌梗死的風險顯著增加[13]。肺血栓栓塞發病率高、病死率亦高，一旦形成急性的廣泛性肺葉栓塞，造成通氣/血流比例失調，出現低氧血癥，誘發急性呼吸衰竭，也可能導致右心功能失代償，出現急性肺源性心臟病[1]，致患者死亡。因此，血栓栓塞也可能是本例患者死亡的因素之一。

由于該患者臨床病情進展較快，并于短時間內死亡，缺少發病后的臨床影像學資料，且患者去世后家屬拒絕進行尸體解剖，因此缺少患者死亡的客觀原因，但以上分析各方面都可能是造成患者死亡的原因。

參考文獻

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(本文編輯：黃紅稷)

寧玉萍，馮霞，羅文君，等. 1例康復較好COPD患者誤吸后迅速死亡的原因分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 520-522.

·病例報告·

收稿日期：(2014-10-23)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：馮霞，Email: 519394359@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.033