醫療保險統籌基金收支平衡問題探討

彭霞 唐張明

醫療保險統籌基金是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。近年來部分統籌地區職工基本醫療保險基金運行出現波動，是征繳費率無法大幅提升、人口老齡化進程加速、醫療技術水平提高、就診需求和醫療消費增長以及醫保經辦機構監管能力不足等多重因素疊加導致的結果。如何做好醫療保險統籌基金收支平衡是擺在我們面前的一道難題。本文以柳州市為例，對完善醫療保險基金監管進行探討。

一、醫療保險統籌基金的含義及其重要作用

醫療保險統籌基金是指某統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入個人賬戶后剩余的資金及其利息收入。在國家對于醫療保險基金的劃分中，分為個人賬戶和統籌基金。從個人賬戶和統籌基金形成的過程看，從參保單位和參保人員征繳的醫療保險費形成醫療保險基金并劃分后，返還給參保人員用于門診治療的是個人賬戶，由全體參保人員共同使用的是統籌基金。統籌基金對于醫療保險的重要性在于其承擔了參保人員住院、非定點醫院急診搶救、異地轉診（院）、異地安置、門診慢性病等醫療費用。在上述各項費用中，門診慢性病費用、住院費用是醫療保險統籌基金支出的主要方向，同時，這兩項也是醫療保險保障的主要內容。因此，管理好、使用好基本醫療保險統籌基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫療費用負擔有著十分重要的意義。

征收與支出是保證基金平穩安全運行的兩個關鍵環節，征收是醫療保障系統運行的基礎，只有應收盡收，才能確保系統的正常運營，而醫保籌資比例的確定除需要綜合考慮統籌地區經濟社會發展水平、人口結構變化、醫療消費水平、慢性疾病患病率等因素外，還要考慮今后的發展趨勢。因此，在確定繳費費率水平時，必須經過縝密的調查分析做到準確適度。正常情況下，籌資水平應略高于醫療消費水平，做到略有盈余。而在擬定政策時，如分析測算出現失誤或不周，或者不能正確地預測未來的醫療費用走勢，籌資水平低于預定的醫療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風險。基金的支付方式，從目前已實施基本醫療保險制度的統籌地區看，大體可分為兩種：一是患者看病時不直接付費，由醫院與醫保機構結算;二是醫保機構與醫院采用定額預算管理，醫保機構逐月撥付醫療費用，年終總結算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結算的方式，因為醫療機構的醫療消費形式發生在前，結算在后，也就是說，作為結算本身已經失去了對醫療行為的制約能力。如果采取預付制，通常不會導致基金出險。因為醫療保險機構已經按照預定的指標體系對醫療機構進行結算付費，而醫療機構是根據醫療保險機構提供的費用和需求指標體系的要求提供醫療服務的。但容易引發另一個問題，即因醫療供給不足后出現醫療機構推諉病人的現象。

二、目前醫療保險統籌基金收支難以均衡的主要原因分析

從醫療保險基金征繳上，目前難以大幅提高醫療保險的收入。主要原因有以下幾點：一是參保擴面工作基本結束帶來的醫療保險收入增幅減少并趨于穩定。1998年，我國開始建立職工基本醫療保險制度，職工基本醫療保險在給廣大參保人員帶來醫療保障的同時，也對自身的運行提出了越來越高的要求。對于單個統籌地區而言，在一定時間段內，當參保擴面工作基本結束后，該統籌地區的參保人數不會發生大幅度的變化，由參保人數增加帶來的基金收入增加也就逐步減緩。以柳州市為例，近年參保繳費人數已趨于穩定，保持在44萬人左右，出現參保繳費人數較大增幅的可能性低。二是各地根據經濟情況降低醫療保險費率。在2008年國際金融危機后，出于減輕企業負擔、穩定就業局勢的考量，各統籌地區出臺了針對困難企業“五緩四降三補貼”的社會保險征繳優惠措施，這在一定程度上導致了醫療保險基金征收的減少。柳州市僅2009年階段性降低基本醫療保險費率一項，就少征收醫療保險保費6210萬元。三是國家針對整體經濟良性運行情況提出的要求影響醫療保險基金征收。黨的十八屆三中全會明確提出了“適時適當降低社會保險費率”要求。如果提高醫保繳費費率，會加重企業負擔，引發企業的不滿，甚至可能引發勞動用工、社會穩定方面的一系列震動。為此，柳州市從2000年建立職工醫保至今，一直執行單位（7.5%）、個人（2%）的繳費費率不變的政策。綜上所述，目前職工醫療保險難以通過增加繳費人群、提高繳費比例等手段增加基金的收入。

從醫療保險的支出情況上看，目前出現了醫療費用大幅提高，統籌基金運行波動的情況。主要原因有以下幾點：一是逐年上漲的退休人員個人賬戶的配置已成為基金的剛性支出。由于退休人員不需要繳費即可享受有關醫療待遇，目前全國大部分統籌地區每年給退休人員配置個人賬戶的資金來自在職人員的繳費。隨著人均壽命的延長與平均工資的增長，退休人員個人賬戶配置已經成為影響統籌基金運行的一個重要因素。以柳州市為例，退休人員目前已達23萬人。退休人員已經從最初的占參保繳費總人數的8%-10%增至現在的32%，代際負擔日益加重。2012年度柳州市已經向退休人員劃入個人賬戶1.1億元，預計2015年度將達到2.1億元，相對于全市職工醫保16億的總收入，退休人員個人賬戶已經占到了1/8的比例。二是醫療費用的不斷上漲。影響醫療費用上漲的因素很多，但其中人均壽命延長帶來的醫療費用支出增加和參保人員日趨關注自身健康帶來的醫療需求釋放是主要原因。三是過度醫療導致的費用支出呈增長態勢。目前的職工醫療保險為基本醫療保險，理應只對符合基本醫療范疇的費用進行保障。但在實際就診中，難以判斷檢治和用藥是否符合基本醫療保險的要求。以柳州市為例，定點醫療機構過度醫療的情況主要表現在：為控制藥比，增大檢查治療項目費用支出;采用相對昂貴的新技術、一次性材料取代傳統手術、傳統材料;原為單項或幾項化驗費用，現實行多項打包收費等。由于這些醫療檢治項目均屬于基本醫療保險支付范疇，而參保人員患病個體存在差異導致難以界定醫療消費是否為過度。特別是對于單個病人費用支出而言，多一項檢查或治療費用增加有限，但從總體角度來看，累計的費用支出卻不小。根據柳州市2013年度醫療費用支出統計情況，僅中醫電針治療一項，全市共計發生費用近2100萬元，并且過度醫療導致的費用增長還有進一步加速的趨勢。

三、完善醫保監管確保醫保基金收支平衡的具體措施

通過對醫療保險收入及支出的簡要分析，可得出的結論是，在醫療保險收入難以大幅提高的情況下，保證醫療保險平穩運行的最有效手段就是加強醫療支出的制度監管，因此，監管應從加強醫療保險統籌基金支出環節中的基金管理和支付管理兩個方面著手。

（一）強化基本醫療保險基金管理

1.進一步加強基本醫療保險基金收支預算管理。統籌地區應認真執行社會保險基金財務制度，年初以人大審議批準的基本醫療保險基金年度收支預算為基礎，確定城鎮職工基本醫療保險年度支出預算總額。編制基金收入預算時，統籌地區應綜合考慮本地區經濟發展水平、職工工資收入水平、醫療保險覆蓋面、醫療保險籌資比例等因素;編制基金支出預算時，統籌地區應綜合考慮參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水平、基金結余情況和各定點醫療機構前3年平均支出情況等因素。相關草案在廣泛征求財政、衛生部門意見，并同定點醫療機構溝通協商的基礎上，經社會保險行政部門審定，形成年度醫療費用支出預算總額及全市各定點機構醫療保險費用指標、年終結算方案后公布執行。

2.做好基本醫療保險基金會計核算工作和統計分析工作。在醫療保險管理過程中，會計核算是規范，統計分析是基礎。統籌地區應從嚴格執行各項財務會計制度入手，加強基本醫療保險基金會計核算工作。一是嚴格執行醫保基金收支兩條線管理規定。醫保經辦機構可通過與具有社保基金歸集資格的金融機構簽訂委托服務協議，開設收入、支出和財政專戶，月末按規定將收入戶基金全額轉入財政專戶，嚴格執行收支兩條線管理規定。二是嚴格執行財務審批制度。按照財務審批制度要求，嚴格執行業務與財務部門雙審規定。辦理醫療費用報銷時，應設置多科室、多部門的審批流程，復核無誤方可辦理支付手續。三是嚴格執行財務總監聯簽制度。對醫療保險單筆現金支付較低的、個人賬戶轉移、醫療保險以現金報銷約定項目等費用，由經辦人員、審核人員、主要負責人或授權的負責人簽字審批，均報財務總監全程知情。

3.建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警機制。統籌地區應利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標，加強對基本醫療保險基金運行情況的分析。根據醫療保險統籌基金累計結余情況，提出具體的應對措施。

4.強化基本醫療保險基金監管。加強對基本醫療保險基金征繳、支付、存儲、管理全過程的監督，完善基本醫療保險基金管理內控制度，形成部門之間、崗位之間和業務之間既獨立操作又互相銜接、相互制約的內控體系。加強行政監管，建立基本醫療保險基金欺詐防范機制，出臺社會保險基金監督舉報獎勵辦法，杜絕騙保等欺詐行為的發生。定期向社會公布基本醫療保險基金收支情況和參保人員醫療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監督。

（二）加強基本醫療保險支付管理

1.加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度。統籌地區可以把出入院標準、臨床診療規范、臨床用藥指南、處方管理辦法和醫師考核管理辦法等納入協議管理的范圍，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系。同時，條件成熟的應建立醫療服務“實時監控”平臺。以柳州市為例，作為全國醫療服務監控系統建設首批試點地區，于2012年在全區率先啟用了“醫療險基金智能管理系統”，實現了對醫療機構運行實時監控。任何不符合常規用藥種類及數量的處方、消費，均會在系統中提示異常。醫療險基金智能管理系統的啟用，在一定程度上緩解了醫療保險經辦機構因編制緊張而導致的監管工作量與人員不足的矛盾。但同時也存在違規行為界定標準模糊、部分指標假陽性樣本群較大甚至是因針對性地篩選導致一些違規行為無法識別等現象，從而影響整體監控效果的發揮。

2.改進費用結算方式。積極聯動衛生、財政部門共同做好醫療保險付費總額控制動態管理，探索醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商、器械（材）供應方通過協商談判，合理確定醫藥服務的付費方式及標準，發揮醫療保障對醫療服務和醫療費用的導向作用、制約作用。在堅持“總量控制、以收定支、收支平衡、節余獎勵、超支分擔”的基金運行原則下，實施 “總額預算、服務項目結算、單病種結算、定額結算和質量考核”等多種付費方式相結合的復合型結算方式，充分調動醫療機構和醫生控制醫療服務成本的主動性和積極性。柳州市自2010年以來，積極探索實施單病種付費結算辦法，取得了較好的社會效益和經濟效益。目前，醫療保險經辦機構已與全市定點醫療機構簽訂開展包括心內外科、泌尿外科、眼科、骨傷科等近100種疾病治療的單病種付費結算服務協議。以心臟支架術單病種為例，實施單病種付費方式前，柳州市每例（一個支架）所需費用高達5萬多元，實施單病種后，每例（一個支架）僅花3.2萬元。但單病種付費談判也存在著經辦機構醫療專業能力與醫療機構相比有差距，經辦機構因信息不對稱或醫療機構形成價格聯盟，導致醫療機構不主動參與談判，即使談判價格也無下降空間的情況，同時也出現部分醫療機構因某些病種適應癥不夠明確，雖然單價下來但例數增加致使基金支出增加的現象。

3.建立定點醫療機構醫保服務醫師管理體制。定點醫療機構是醫保基金支出的水龍頭，醫師在醫療保險費用支出中起決定性的作用。目前柳州市正逐步將醫保經辦機構對定點醫療機構的監控，延伸到對醫保服務醫師醫療服務行為的管理上。社會保險行政部門正在著手建立醫保服務醫師管理體系，包括醫保服務醫師管理路徑、資格申報登記審核備案、管理信息系統、違規處理制度。同時，建立確保激勵與懲罰并重的約束機制。通過加強對醫保服務醫師培訓和考核，提高醫療保險經辦能力和管理效率，促進醫保誠信體系建設，構建和諧醫患關系。

4.加快異地就醫平臺建設。目前解決參保人員異地就診費用的主要辦法是墊付費用后回參保地報銷，流程繁瑣，參保人員需要往返奔波。建立異地就醫平臺可以大大解決參保人員在異地就診時需要完全現金墊付方可享受醫保待遇的問題。建立異地就醫平臺應通過省級進行統籌規劃，并在就醫平臺的基礎上逐步統籌各地醫療保險政策，最終實現國家級的醫療保險政策統一。

四、關于用制度監管確保醫保基金收支平衡的思考

（一）多管齊下，使傳統醫學適應醫保基金支出平衡發展的需要

中醫藥治療作為傳統醫學的有效手段，盡管目前在很多統籌地區出現過度治療、費用激增的情況，但不能采用簡單方法處理。可考慮將中醫藥治療的適應癥標準化，將中醫藥治療的流程規范化，采用多種方式使中醫藥事業與醫保事業發展實現共贏。

（二）考慮引入第三方監管機構對醫療行為進行更全面的監控

由于醫療保險經辦機構的編制和自身工作人員醫學專業技術力量的不足引發的監管缺失，可考慮引入第三方監管機構對醫療行為進行更加全面的監控。第三方監管機構可以是自治區級醫療保險專家委員會成員或專業的醫療費用調查公司。而自治區內各城市開展的定點醫療機構年度服務質量考核工作可采用城市間背靠背檢查完成。同時，結合醫療保險監控平臺，形成場內監控和場外監控并重，力爭做到統籌地區醫療費用的增幅接近于GDP增幅，切實控制醫療費用的增長。

（三）科學調整制定醫療保險待遇政策水平

在醫療保險政策的調整上，可結合本統籌地區人均壽命、人口結構和各疾病發病率情況，每隔5年確定相應的支付待遇標準。同時對發病率較高的一些疾病，制定病情發展階段標準化的臨床治療路徑，并以此為基礎形成科學結算方案，從而降低醫療費用的支出。

（作者單位：柳州市人力資源和社會保障局）