康復訓練聯合針刺綜合干預對腦卒中后認知功能障礙的作用

唐桂荷 李欽文

(1.山東省濟寧市梁山縣館驛衛生院內科 272612;2.萊蕪市城區茶葉口衛生室 2711302)

2010年至2014年我們采用康復訓練和針刺綜合治療腦卒中后伴認知功能障礙住院患者，探討康復訓練并針刺綜合干預對腦卒中后認知功能障礙的療效及對神經功能缺損和日常生活活動(activities of daily living，ADL)能力的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 (1)符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準［1］，經CT或 MRI檢查確診為腦卒中患者;(2)病情穩定后，神經癥狀不再發展;意識清楚，能夠配合完成治療及測;(3)首次發病，存在注意、記憶思維和言語等功能障礙，經簡易精神狀態量表［2］(Mini-Mental state examination，MMSE)評定存在認知功能障礙;(4)Hachinski氏缺血積分表［3］(Hachinski ischemic scale，HIS)評分≥7分;(5)發病年齡＜80歲;(6)患者或家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 (1)腦卒中前有精神病史、失語、意識障礙、智能障礙或其它器質性病變;(2)合并心、腎功能衰竭或其它疾病的急性期。100例患者符合上述標準，男67例，女33例，年齡在45～76歲之間，平均60.8歲;其中腦出血47例，腦梗死53例。既往病史:原發性高血壓病42例，有冠心病史15例，有糖尿病史45例，(合并冠心病、高血壓病12例)，無明顯病史10例。文化程度:大專3例，中學43例，小學49例，文盲5例。以診斷為依據，利用數字排列表將100例患者隨機分為治療組和對照組，每組50例。兩組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型及文化程度，經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料表

1.2 治療方法 2組患者都給予常規藥物治療，包括(1)神經保護劑:采用生理鹽水250ml加胞二磷膽堿0.75g、三磷酸胞苷100mg、維生素 C 2.0g，靜脈滴注;(2)腦水腫明顯者，可用20%甘醇125ml，靜脈滴注，每天滴注的次數可根據患者的病情而定;(3)對癥處理:做好原發病及并發癥的的治療，腦梗塞患者可給予活血化瘀中藥治療，腦出血患者以調控血壓、預防感染。

1.2.1 對照組 在上述常規治療的基礎上，加用運動療法和認知訓練進行康復訓練治療。(1)運動療法有運動功能訓練和ADL能力訓練。運動功能訓練:采用Bobath技術進行運動功能訓練，具體方法詳見文獻［4］，主要包括床上體位正確擺放、正確臥位與坐位練習、坐位平衡訓練、坐位與站位互換訓練、站位平衡訓練、步態訓練、上下樓梯訓練;ADL能力訓練:包括更衣、進餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等;(2)認知訓練:具體方法詳見文獻［5］，主要包括定向力的訓練、綜合分析判斷及計算能力訓練、推理訓練、分類訓練、語言訓練;這些我們有專門設計表，有醫師和培訓家屬共同完成，患者只要感到愉悅、不疲勞，隨時家屬都可與之交流訓練，就如同做游戲一樣。可根據患者具體情況進行運動療法和認知功能訓練交叉康復訓練，每日1次，每次30～45min，15d為1療程，中間休息2d，連用2個療程。

1.2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用針刺進行干預治療。(1)針刺穴位:百會、四神聰、神庭、風池、內關、神門、三陰交、足三里。(2)操作方法:患者取臥位或坐位，穴位常規消毒后，采用0.35mm×25mm毫針，先刺風池，進針時用長40mm不銹鋼毫針，針尖方向微向下，向鼻尖斜刺15～30mm;再刺百會、神庭、前神聰，與頭皮呈15～30度角，針尖快速向前刺入;左、右神聰和后神聰針尖向百會方向進針15～20mm，捻轉得氣;直刺內關15mm至手指末端麻木;其余穴位均按常規進針，平補平瀉。(3)針刺的時間與療程:針刺干預治療腦卒中后認知功能障礙的時間越早，康復效果越好［6］，我們認為同運動療法［4］和認知訓練一樣，一般情況腦梗死患者發病7～10d后，腦出血患者10～14d，只要患者出現認知功能障礙在生命體征穩定的前提下，可根據患者具體情況和需要隨時可進行治療。每日1次，每次留針30min，15d為1療程，中間休息2d，連用2個療程。

1.3 評定方法 采用洛文斯頓作業療法認知評定量表(Loewenstein ocpcuational therapy lognitive assessment，LOTCA)［7］，主要包括項目有定向、知覺、視運動組織、思維運動、注意與集中;神經功能缺損與ADL能力測定分別采用神經功能缺損程度量表(neurological function deficit score，NDS)、Barthel指數(Barthel index，BI)評分，分別于治療前24h及治療后1個月進行LOTCA各項目、NDS、BI進行評定。

2 結果

2.1 2組患者治療前后LOTCA各項認知功能變化比較

2組患者治療前LOTCA各項評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療1個月后，2組患者LOTCA各項功能評分與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組與對照組同時間點比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 2組患者治療前后LOTCA各項評分比較(分，±s)

2.2 2組患者治療前后NDS、BI評分比較 2組患者治療前NDS、BI評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療1個月后，2組患者NDS、BI評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組與對照組同時間點比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后NDS、BI評分比較(分，±S)

表3 2組患者治療前后NDS、BI評分比較(分，±S)

注:與組內治療前比較aP＜0.05;與對照組同時間點比較 bP＜0.05

組別 例數 N D S評分 B I評分治療組治療前 5 0 2 8.9 6 ±7.1 0 3 5.8 5 ±1 1.5 0治療后 5 0 1 1.3 8 ±7.1 0 ab 7 2.9 6 ±2 0.4 5 ab對照組治療前 5 0 2 8.4 3 ±6.8 0 3 5.9 2 ±1 1.7 0治療后 5 0 1 7.2 0 ±8.2 0 a 4 9.5 0 ±1 8.1 5 a

3 討論

3.1 祖國醫學歷代文獻并無腦卒中后認知功能障礙這一名詞，對于本病記載多散見于“呆病”“癡呆”“遺忘”“健忘”等范疇。《內徑》中有“腦為髓海”。明代李時珍謂“腦為元神之府”，明確指出腦與精神活動有關。中醫認為，其病在腦，與心肝脾腎等臟腑功能密切相關，其病因為髓海不足，失充失養，或氣郁痰凝，血瘀火炎，清空被擾，清竅被蒙所致。西醫學認為:腦卒中后認知功能障礙主要原因是腦卒中造成直接腦損害或局部腦血流量降低，使腦供血不足，導致腦組織缺血、缺氧、神經功能退化，神經細胞變性、軟化和萎縮，影響了認知的結構基礎。其發生可能與下列因素有關:腦卒中后由于大腦組織缺血缺氧，加速腦細胞功能失調，破壞了精神活動的完整性所致;由于腦卒中患者多伴有腦動脈硬化，在非腦卒中區，出現腦供血、供氧相對不足，代謝極為活躍的額葉、海馬等，與智力、情緒、記憶有關的神經細胞及供血較差的腦深部結構對缺血尤為敏感，逐漸出現認知障礙的一系列癥狀［5］。還可能與下列危險因素有關:老年、文化程度低的腦卒中患者認知障礙發生率明顯增高，這可能與其腦的可塑性明顯降低，原有智能儲備減少有關［8］，還與高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病等危險因素有關，由于這些危險因素可能引起反復腦微小血管病變、栓塞、痙攣、導致腦缺血、缺氧患者出現明顯認知障礙，甚至發生血管性癡呆［9］。

3.2 針刺以“補腎益髓，醒腦開竅，寧心安神”為治則。百會為足三陽、足厥陰、督脈等多經脈交匯處，針刺百會有益氣升陽，填髓充海，息風開竅，安神益智之力;四神聰能調陰陽，壯陽氣，充髓海，且有補腦寧神之功;神庭可清利頭目，安神寧志之效。現代醫學認為［10］，百會、四神聰和神庭恰好位于與人的思維、記憶、精神密切相關的額、顳、頂三葉的投射區，針刺可引起神經和骨膜效應，影響和改善腦功能。風池具有醒腦開竅，明目益聰，宣暢少陽的功效;現代研究認為［11］，該穴位于大腦的額葉，與智力有關，針之有健腦益智之功。內關開心益智，寬胸理氣，神門寧心安神，三陰交通調三臟，補氣血、益肝腎，足三里有補氣健脾養心，諸穴合用，健脾胃，益肝腎;腎主骨生髓，通于腦，有賴先天之本和后天之本的滋養。因此針刺早期介入，能夠對認知障礙及BI等各項評分有明顯改善作用，能夠提高患者生活質量，延緩疾病的進展，改善患者記憶力、認知能力等方面有明顯效果。其次早期認知訓練通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色物體等各項刺激，有利于提高殘存神經細胞興奮性，促使受損區產生功能重塑，形成新的信息、處理、加工、分析判斷神經環路，最終促進認知功能改善。最后運動療法通過影響神經系統各種基因與蛋白的表達，促進受損區血管再生作用，改善病損區腦細胞營養和代謝，改善微循環，保護神經細胞作用［12］，有利于腦卒中后認知功能改善;另一方面腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)與認知障礙成正相關［13］，而運動療法干預腦卒中能夠減少PSD的發生［4］，對已發生PSD患者也有良好的效果［14］，所以運動療法能減少PSD患者的認知障礙的發生，也能改善患者的認知能力，有利于患者神經功能恢復和生活質量的提高。

3.3 本研究結果發現，2組患者 LOTCA各項評分及NDS、BI評分與組內治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.05);治療后，治療組的LOTCA各項評分、BI、NDS評分與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示治療組通過對腦卒中后認知功能障發生的因素進行綜合干預，因此療效優于對照組。

綜上所述，本研究結果表明，康復訓練并針刺綜合干預能改善腦卒中患者的認知功能，促進神經功能康復，提高ADL能力。

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