支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術的圍手術期護理

張慶華 陳春英

支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術的圍手術期護理

張慶華 陳春英

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，發病率呈現明顯增長趨勢。喉癌的治療方法包括手術、放療、化療及生物治療，目前多主張手術治療與放療［1］。隨著激光技術在現代醫學領域應用越來越廣泛，CO2激光也開始應用于喉癌手術中。作者回顧性分析2012年4月至2014年6月支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術的圍手術期護理。報道如下。

1 臨床資料

本文喉部激光手術患者55例，其中喉癌23例，均為早期的聲門型或聲門上型喉癌，均為男性，平均年齡61歲。術前行病理活檢均為鱗狀細胞癌，臨床分級Tis-T1b，術后＜半年有2例復發，改行全喉切除術，其余患者恢復良好，且均能發聲。

2 護理

2.1 術前護理 一旦病理檢查確診為癌癥，患者心理情緒波動比較大，對疾病的治療及預后比較擔優，有些甚至產生絕望心理。因此，護理人員首先需做好全面的術前宣教，詳細介紹手術相關知識。一要向患者講明此手術為微創手術，比傳統的喉癌手術損傷輕，術后恢復快，臨床預后較好，并讓家屬給予患者鼓勵及支持，讓患者樹立起戰勝疾病的信心。二要讓患者注意飲食，宜富營養、易消化為主，避免進食辛辣刺激食物，多攝入水果，保持大便通暢，避免感冒。三要讓患者注意口腔衛生，三餐后漱口，有口腔感染的患者，要先控制口腔感染。另外早期患者的臨床表現多為聲音嘶啞或喉部異物感，多數患者有長期吸煙史，入院后必需督促患者戒煙，減少說話，避免大聲及持久的說話。其次，還要根據醫囑完成手術前各項檢查，對有高血壓、糖尿病的患者，做好血壓及血糖的監測，術前應調整至正常水平。

2.2 術后護理 （1）全麻術后常規護理：準備好全麻術后床單，床旁備心電監護儀、氧氣、負壓吸引器、氣管切開包、口咽通氣管。術后患者返回病房，予床上平臥6h，要求頭偏向一側，禁食6h。常規給予鼻導管吸氧、心電監護、血氧飽和度監測。注意觀察患者的意識、面色、呼吸等狀態變化。（2）氣道護理：對于所有咽喉部手術的患者，保持氣道通暢是治療和護理的重點。術后要重點觀察患者呼吸、氧飽和度、嗆咳情況，有無頻繁的吞咽動作。特別對于口咽部分泌物較多的患者，要叮囑患者吐出口腔分泌物，觀察分泌物的色、量、性狀，以便觀察術區出血情況。叮囑患者不能劇烈咳嗽、用力打噴嚏及屏氣。術后常規予地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U氧氣霧化吸入，及化痰消腫。對于氣道有痰的患者，吸痰動作要輕柔，調節合適的負壓。術后按醫囑予巴曲亭2U預防性止血，甲基強的松龍40～80mg抗水腫。一旦發生氣道梗阻及術區大出血，立即通知醫生，緊急情況下予氣管切開。（3）飲食護理：此23例喉癌激光手術后患者均未插胃管，其中1例患者因術后創面水腫明顯，術后返回ICU，治療1d，禁食24h。其余患者手術后6h可常規進食。術后24h內應以溫涼的流質飲食為主，建議喝牛奶、米湯類食物。術后24h以半流質飲食為主，建議進食稀飯、面條、餛飩等，適當補充水果，避免食尖硬、粗糙、刺激的食物。飲食注意衛生，要細嚼慢咽，少量多餐，在不違反治療原則的情況下烹飪應盡量按照患者口味。（4）發聲護理：激光手術后的患者，創面可形成一層焦痂，時間約2周脫落［2］。術后2周患者最好禁止發聲，減少探視，避免與其講話，以促進創面早日康復。建議識字的患者術前能備好寫字板，術后＜2周盡量做到用文字交流。本組患者術后多數出現發聲較術前更為低啞，此時應向患者做好解釋，由于手術創傷及術區水腫引起，術后創面恢復需要1～3個月。術后3個月內盡量減少說話，避免大聲及長時間講話。（5）并發癥觀察及護理：雖然Preuss等醫學工作者認為，喉癌激光手術的并發癥發生率低，患者術后恢復快［3］，但與其他手術一樣并發癥的發生還是存在的。手術中，高強度的CO2激光持續集中作用于一個點產生的高熱，可擊穿麻醉插管或套囊，可能引起呼吸道的燒傷，這也是激光喉癌手術中最嚴重的并發癥。因醫師操作不慎，激光擊中不該作用的位置而引起的［4］。手術后常見并發癥有喉水腫至喉梗阻、出血、聲音重度嘶啞、腫瘤復發等。因此，術后護理重點在于觀察患者的呼吸頻率及深度，有無呼吸困難。密切觀察術區的出血情況，及時查看口內分泌物的性狀，準確記錄心電監護心率及血壓、氧飽和度的變化，對于出血患者及時采取有效的止血措施。觀察術后患者的進食情況，規范飲食，多飲水，避免感冒，切忌用力咳嗽，保持大便通暢。

2.3 出院指導 本組病例平均住院8d，出院后首先要求其注意休息，適當體育鍛煉，做到勞逸結合，合理發聲，避免長時間、高強度、高聲調用聲。對聲音嘶啞嚴重的患者提醒其適當延長聲休期。其次，要求其飲食避免過燙、辛辣刺激的食物，合理營養，適當增加水果攝入。再次，術后應堅持戒煙戒酒，包括避免吸入二手煙。另外，術后要定期隨訪，一般隨訪時間為3個月～3年。

3 討論

喉癌的發病率在地域和性別上均有著很大的差別，東北地區發病率最高，占全身惡性腫瘤5.7%～7.6%；據國外資料統計，喉癌發病率男女性別之比為8.4～30：1。喉癌的高發年齡是50～70歲，發病率城市高于農村，空氣污染重的城市高于污染輕的城市［1］。 早在20世紀70年代初Jako、 Strong等在實驗研究的基礎上，首先應用連續波CO2激光治療原位癌，此后喉癌的激光手術開始陸續有報道［5］。目前，支撐喉鏡下CO2激光顯微手術在早期聲門型和聲門上型喉癌中廣泛應用，臨床上也取得了滿意的效果，但CO2激光手術對于臨床醫生的技術要求也更高，術前醫生要嚴格掌握手術的適應證，而且手術者要熟練掌握喉顯微外科及CO2激光應用技術，一旦操作不當術中有引起氣道燒傷的風險，術中對病變要切除徹底，降低復發率。

支撐喉鏡下CO2激光喉癌切除術和傳統的氣管切開下喉癌切除術比較，微創，損傷?。皇中g時間縮短，不需氣管切開，能很快進食，手術痛苦?。恍g后康復快，住院時間明顯縮短；術后保留喉的基本功能，對生活質量影響??；從美學角度看，患者頸部無切口（無瘢痕）。但手術切口＜2周傷口組織較脆，易出血，導致了較高的術后繼發性出血的發生率［4］。因此對護理的要求更高，需要加強護理的責任心及對病情的關注度?？偠灾?，支撐喉鏡下CO2激光顯微喉癌手術的開展，既切除了腫瘤又保全了功能，減少了患者的痛苦，使患者術后的生理、心理、社會適應均處于較良好的狀態，提高了生活質量，符合現代醫學的要求。

1 田勇泉,韓德民,孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛生出版社,2010:204～207.

2 邢順杰,黎秀蓮,黃杰.支撐喉鏡下激光治療早期喉癌的護理.中華中西醫雜志,2004,5(19):133～135.

3 盧仲明,宋新漢,張思毅,等.顯微喉鏡下二氧化碳激光手術治療喉癌的遠期療效.中華腫瘤雜志,2012,34(6):473～476.

4 杜建群,楊寶琦.CO2激光喉癌手術的并發癥.中國腫瘤臨床,2007,34(7):415～418.

5 Blakeslee D,Vaughan CW,Shapshay SM,et al.Excisional biopsy in the selective management of 1glottic cancer.A three-year follow-up study. Laryngoscope,1984,94(4):488～494.

310014 浙江省人民醫院耳鼻咽喉科