EGFR-TKI獲得性耐藥相關T790M突變研究進展

王冰 吳侃 張仕蓉 夏冰 馬勝林?

EGFR-TKI獲得性耐藥相關T790M突變研究進展

王冰 吳侃 張仕蓉 夏冰 馬勝林?

肺癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一。據2013年中國腫瘤登記年報，我國肺癌的發病率為53.57/10萬，是男性惡性腫瘤發病第1位，女性第2位。同期肺癌的病死率為45.57/10萬，在男女惡性腫瘤中均占首位。非小細胞肺癌占80%左右，近一半的患者首診時伴發遠處轉移。接受傳統化療藥物治療的患者中位生存期8～10個月［1］。近年來，使用分子標志物篩選獲益患者并依此給予靶向藥物治療療效顯著，如表皮生長因子受體（EGFR）敏感型突變的晚期肺癌患者接受小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，緩解率達70%，中位生存期20～27個月［2，3］。然而，盡管早期對藥物的反應較好，大部分的患者仍會發生EGFR-TKI耐藥，導致治療失敗，獲得性耐藥已成為影響TKI臨床應用的重要難題。

1 T790M在TKI獲得性耐藥中的重要地位

目前研究比較明確的TKI耐藥機制有：EGFR二次突變，如EGFR T790M突變與TKI的獲得性耐藥高度相關［4］，其他的突變包括19外顯子的D761Y和21號外顯子T854A［5，6］；另外 c-MET基因擴增、HER2擴增、EMT表型變化、KRAS突變、PIK3CA突變及小細胞表型的轉化等也與TKI的獲得性耐藥相關［7］，這些機制或在基礎實驗或在臨床標本中得到驗證［8］。

但是，有較多的研究表明，臨床上有≥50%的EGFRTKI獲得性耐藥歸因于EGFR20外顯子的二次突變-T790M突變［5，8，9］，其可以阻止TKI和EGFR-TK催化域中ATP位點的競爭性結合而獲得性耐藥。最初，T790M突變只在TKI治療后出現耐藥的患者標本中被發現，隨后在未經任何治療的標本中也被發現，這也引發了T790M突變是原發、TKI誘導或是二者并存的爭議。IPASS研究中有4.2%（11/261）的患者治療前腫瘤中存在T790M突變［10］。西班牙肺癌研究組進行的研究中，35%（45/129）的EGFR-TKI治療前腫瘤組織中存在T790M突變［2］。這些數據說明，T790M突變也存在于未經治療的腫瘤組織中，但可能僅存在于少數細胞克隆，隨TKI治療具有生長優勢的T790M突變克隆選擇性增長成為優勢克隆而最終使患者產生耐藥，而各研究中顯示的巨大突變檢出率的差異極可能與檢測方法的敏感度有關。Su等［11］近期刊登在JCO的研究中利用高敏感性的MALDI-TOF MS及NGS的突變檢測方法檢出T790M突變率在TKI治療前腫瘤組織中占31.5%，治療后腫瘤組織中增加至83.3%。傳統的直接測序法對于同一批臨床標本的T790M突變檢出率在治療前腫瘤組織中僅占2.7%，治療后腫瘤組織中占33.3%。這一研究不僅表明治療后T790M突變率在耐藥患者中明顯增高，而且原發T790M突變在未經治療的非小細胞肺癌中占有相當高的比例。可見無論是TKI獲得性耐藥還是原發耐藥T790M突變都可能是非常重要的原因。

2 EGFR-TKI的耐藥模式

EGFR-TKI治療以后，疾病進展也表現出不同的模式。2015 NCCN V1.0指南根據疾病進展的不同情況分為無癥狀疾病進展與有癥狀疾病進展兩大類，有癥狀疾病進展則進一步細分為局部寡轉移與廣泛轉移兩類。目前國內研究提出一種EGFR-TKI耐藥模式［12］，即以疾病控制時間，腫瘤倍增時間以及臨床癥狀等因素作為判定依據將耐藥分為快速進展，緩慢進展與局部進展三種模式。進一步對227例EGFR-TKI治療失敗患者進行回顧性的分析，快速進展、緩慢進展與局部進展模式下患者的無病進展生存期（PFS）分別為9.3、12.9及9.2個月，總生存期（OS）分別為17.1、39.4及23.1個月，差異均有統計學意義。其中緩慢進展的患者繼續使用TKI較換用化療更能讓患者受益，提示TKI耐藥模式的分類有助于臨床治療方案的選擇。從耐藥機制的角度出發，不同的臨床疾病進展模式下可能存在著不同的耐藥分子模式，而這方面的研究也將對耐藥后治療方案的選擇提供重要的信息。基礎研究顯示，攜帶有T790M突變的獲得性耐藥細胞株較母細胞株細胞倍增時間增加，生長曲線相對滯后，表現出生長緩慢的特性［13］。在臨床研究中，出現T790M突變而導致TKI獲得性耐藥的肺癌患者也表現出有別于其他耐藥機制的臨床生物學行為，構成了相對特殊的一類肺癌群體；Mok等［10］對93例EGFR敏感型突變肺癌患者出現TKI獲得性耐藥后進行了再次活檢，發現58例（62%）標本中存在T790M突變，這些標本更多見于原發灶、胸膜以及縱隔、肺門的淋巴結，而且這部分患者預后較好，表現出更為緩慢的臨床進展。根據這些研究結果，作者推測不同耐藥模式下T790M突變的頻率與峰度可能存在著差異。進一步明確不同模式下T790M突變的頻率和峰度也將為今后TKI耐藥患者的治療給予重要的指導作用。

3 血液T790M突變檢測

目前臨床上需要有效的手段對進行EGFR-TKI治療的晚期NSCLC患者進行實時耐藥機制的監測以指導臨床治療。然而實時的耐藥檢測仍存在很多的困境：包括耐藥后組織標本難以獲得，穿刺小標可能由于腫瘤的異質性導致耐藥機制判斷的偏移，二次活檢的部位包括原發灶與轉移灶，不同轉移灶之間難以準確判別等，而基于血液游離腫瘤DNA的基因檢測則以其便捷，無創，實時可獲取的特點可能可以為臨床耐藥檢測帶來很好的應用前景。

已有的基于血漿ctDNA的EGFR突變檢測的大樣本研究，包括北京腫瘤醫院的研究，Wu等［15］研究均表明，血液ctDNA的EGFR突變檢測與組織進行比較，特異性＞90%，敏感性達80%左右，檢測一致性為80%。并且進一步的臨床數據分析顯示，ctDNA檢測陽性的患者是可以獲得比較好的治療效果，生存數據與組織檢測基本相當，晚期NSCLC患者OS達31.4個月，這也進一步提示了利用外周血進行EGFR突變檢測指導臨床個體化用藥的臨床可行性。

目前進行血液ctDNA基因檢測的方法主要有ARMS方法與ddPCR的方法，ARMS方法是有cFDA批準可應用于臨床EGFR監測的高靈敏度檢測方法，FASTACTII研究及國際大型臨床研究IFUM（Irresa Follow Up Measurement）研究均采用該方法進行了基于血液ctDNA的EGFR突變檢測，檢測一致性分別達88%及94%，IFUM研究也是迄今為止大樣本研究中一致性最高的臨床研究［15］。近期發表在《Cancer》上的一項研究則利用了ARMS方法對23例患者進行了血液ctDNA動態檢測，結果顯示TKI治療后96%血漿DNA突變下降，治療前未發現血漿T790M突變，TKI治療疾病進展時39%檢測到血漿T790M耐藥突變，且T790M耐藥突變的出現早于疾病的進展（15～344d)［16］。而利用敏感度為0.01%的ddRCR方法利用ctDNA對治療療效與耐藥情況進行監測，結果同樣顯示在影像學發生改變前即可發現耐藥性的T790M突變，并能夠對耐藥突變進行實時的定量分析以監測療效［17］。目前國內研究認為吉非替尼在血漿游離DNA經ddPCR確定的EGFR突變類型晚期肺腺癌患者中作為一線治療的療效及安全性的開放、單臂、多中心臨床試驗（BENEFIT STUDY）也已啟動，該研究將在治療過程中動態獲取外周血標本進行T790M，cMET等耐藥基因的檢測，進一步體現出ddPCR方法在血液基因檢測方面的巨大應用潛力。

4 總結

T790M突變是非小細胞肺癌患者EGFR-TKI獲得性耐藥的重要分子機制，＞50%的臨床患者在獲得性耐藥后可以檢測到T790M突變，而且這部分患者大多表現為局限于胸內的緩慢進展；近年來發展起來的基于血液ctDNA的檢測技術也更有助于這類人群的篩選，進而為臨床診治和開展相關研究提供了更為廣闊的空間。

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310053浙江中醫藥大學第二臨床醫學院

*通訊作者